AMI并发心源性休克患者在IABP支持下行急诊PCI对术后炎性因子水平的影响

文治勇，胡东芳，刘晓东

论著·临床

AMI并发心源性休克患者在IABP支持下行急诊PCI对术后炎性因子水平的影响

文治勇，胡东芳，刘晓东

目的探讨急性心肌梗死(AMI)并发心源性休克患者行急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗时主动脉内球囊反搏(IABP)对术后炎性因子水平的影响。方法应用IABP支持下进行急诊PCI治疗的AMI并发心源性休克患者46例为观察组，以同期收治未应用IABP支持下采用急诊PCI治疗的AMI并发心源性休克患者32例为对照组，分别观察患者术前、术后3、7 d时的C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平变化，术前、术后2周、术后3个月时的左心室射血分数(LVEF)变化及患者病死率。结果观察组与对照组在AMI分类、病变位置、病变累及分支及置入支架数方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组住院时间短于对照组(P<0.05)；观察组患者IABP时间平均为(84.12±34.74)h，2组术前CRP、TNF-α、IL-6水平及LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3、7 d时2组CRP、TNF-α、IL-6水平均升高(P<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)，LVEF术后2周、3个月时观察组明显高于对照组(P<0.05)，术后3个月内病死率观察组明显低于对照组(30.43% vs. 56.25%，P<0.05)。结论合并心源性休克的AMI患者在急诊行PCI治疗时联合IABP治疗能明显降低术后炎性因子水平，改善左心室功能，降低术后近期病死率。

心肌梗死，急性；休克，心源性；经皮冠状动脉介入术；主动脉内球囊反搏；炎性因子

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是中老年人群常见的心脏病，具有致死率高、致残率高的特点[1～3]，常并发心源性休克，已经成为导致AMI患者院内死亡的主要原因。对AMI患者可在院内通过经皮冠状动脉介入术(PCI)迅速将堵塞的冠状动脉血管进行再疏通，从而恢复冠状动脉的血流再供应、改善及挽救梗死心肌、提高患者的生存率，但是对于有血流动力学障碍的患者采用PCI时手术后病死率较高。近年来临床上有文献报道采用主动脉内球囊反搏(IABP)技术治疗AMI[4，5]，对有血流动力学障碍的患者也适用。研究已经证实AMI患者在发病后存在炎性因子的变化[6]，其中C反应蛋白(CRP)能较好地反映AMI患者的危险分层及预后，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与白细胞介素-6(IL-6)均为促炎性因子，有关AMI并发心源性休克患者行急诊PCI联合IABP治疗对患者炎性因子变化的影响鲜有报道，本文旨在探讨此类患者炎性因子的变化，以期了解其对患者临床预后的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年1月—2012年12月我院心内科收治并应用IABP支持下进行急诊PCI治疗的AMI并发心源性休克患者46例为观察组，以同期本科室收治未应用IABP支持下采用急诊PCI治疗的AMI并发心源性休克32例为对照组。入选标准[6]：(1)根据症状及心电图检查、肌钙蛋白等检查诊断为AMI。(2)患者收缩压≤80 mm Hg，同时伴有四肢冰凉、大汗、少尿等周围循环灌注不足的体征。(3)行IABP支持下急诊PCI的时机为患者发病后12 h之内，或超过12 h但患者仍然有血流动力学不稳定表现和/或持续性的胸痛存在。(4)患者或家属知情同意并签署知情同意书。观察组男28例，女18例；年龄25～86(67.8±6.2)岁；合并症：高血脂12例，糖尿病14例，高血压38例；病程0.5～11.0(3.42±1.84)h；收缩压(53.21±10.21)mm Hg。对照组男19例，女13例；年龄30～87(60.0±7.1)岁；合并症：高血脂7例，糖尿病10例，高血压25例；病程0.5～10.0(3.56±1.69)h；收缩压(55.23±10.17)mm Hg。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组患者在入院明确诊断后先行IABP置入，术后再行冠状动脉造影术及介入治疗。经股动脉进行穿刺置入导管，根据患者的身高选择合适的球囊反搏导管，在球囊反搏导管置入成功后接入主动脉球囊反搏机进行反搏，心电模式为触发模式，同时静脉滴注肝素(1 000 U/h)，维持活化部分凝血活酶时间(APTT)为对照组的1.5～20倍。患者如病情稳定，血流动力学明显改善，则可逐渐减少IABP比例，如耐受1∶4反搏比例，则可安全撤除。有以下禁忌证者不行IABP治疗：患者有周围血管疾病无法进行导管置入，伴有全身性出血性疾病者，有不可逆的脑损伤者，有主动脉瘤等主动脉自身病变者，严重主动脉瓣关闭不全者。对照组患者仅行PCI介入治疗，不做IABP治疗。

1.3 观察指标及随访 分别观察患者术前及术后3、7 d时CRP、TNF-α、IL-6水平变化，检测方法均为酶联免疫吸附法；观察患者术前及术后2周、3个月时的左心室射血分数(LVEF)及病死率；患者在出院后采取门诊随访，如患者未按期随访则电话联系督促患者门诊复诊。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PCI情况比较 观察组与对照组在AMI分类、病变位置、病变累及分支及置入支架数方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者IABP平均时间为(84.12±34.74)h；观察组住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 CRP、TNF-α、IL-6水平比较 2组术前炎性因子CRP、TNF-α、IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后3、7 d均较术前升高(P<0.05)，术后7 d较术后3 d有所下降(P<0.05)，术后3、7 d时观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 LVEF及病死率比较 2组术前LVEF值比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后2周、3个月时LVEF值均显著升高，观察组差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组差异无统计学意义(P>0.05)，观察组均明显高于对照组(P<0.05)，术后3个月内病死率观察组为30.43%(14/46)明显低于对照组56.25%(18/32)，具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组患者病变情况及住院时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 2组患者手术前后炎性因子水平比较

注：与手术前比较，*P<0.05；与术后3 d比较，#P<0.05；与对照组同时点比较，△P<0.05

表3 2组患者手术前后LVEF变化比较

注：与手术前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.05

3 讨 论

AMI患者发病后病情危重，病死率极高，随着PCI技术在临床上的开展，AMI患者预后得到了明显改善，病死率有所降低，但是如患者存在明显血流动力学障碍，使用CPI治疗时患者术后仍然有较高的病死率。近年来，临床上对有血流动力学障碍的AMI患者开始使用IABP进行治疗[4，5]，能明显改善冠状动脉的血流灌注，增加心排出量，由于冠状动脉循环得到明显改善因而也明显改善了外周循环，对同时存在心源性休克的患者也有助于改善微循环障碍，因而对有血流动力学障碍的患者更为适宜，而AHA/ACC也将AIBP推荐为AMI合并心源性休克患者的手术适应证[7]。

AMI并发心源性休克患者在急诊行PCI时采用IABP辅助治疗对患者炎性因子的影响临床研究较少，顾俊等[6]对AMI并发心源性休克急诊行PCI患者术后CRP进行了观察，结果显示采用IABP的患者术后CRP水平相对较低，提示IABP对患者炎性因子的变化有一定影响。CRP为急性时相蛋白，是临床常用的反映机体炎性反应的敏感指标，在AMI患者发病后早期明显升高，如升高幅度较高则患者PCI术后1年之内心血管不良事件发生率明显增高，因而被认为是预测AMI病情严重程度及预后的独立危险因素[8]。TNF-α为活化的巨噬细胞所产生，在AMI患者发病后会明显升高，主要在心脏局部巨噬细胞产生，在AMI患者发病后的6～12 h即可在血清中测得其水平明显升高，患者行PCI手术后TNF-α水平会进一步升高，持续时间也明显延长，可能与术后缺血再灌注的影响有关，有研究显示TNF-α较高的患者病死率相对较高[9]，提示与预后关系密切。IL-6为急性时相蛋白主要刺激因子，在冠心病及AMI患者中IL-6水平明显升高，不稳定型心绞痛患者血清中IL-6水平明显高于稳定型心绞痛患者，因而IL-6被认为是心血管事件的预测指标之一[10]。本文研究AMI并发心源性休克患者行急诊PCI治疗时IABP对患者炎性因子的变化的影响，结果显示较未使用IABP的患者在术后3、7 d时CRP、TNF-α、IL-6水平明显低，提示IABP的应用对患者术后炎性因子有一定的影响。IABP能下调炎性因子的水平，可能是由于IABP增加了冠状动脉的血液灌注，纠正了患者心源性休克，从而减少了心肌细胞及全身炎性反应，因而炎性因子水平相对较低，而且通过观察患者术后不同时段的LVEF值及病死率也可以看出，采用IABP的患者术后LVEF明显高于未使用IAVBP的PCI患者，术后近期病死率也相对降低，提示炎性因子水平的降低使得患者预后得到了改善，而且IABP的应用也使得患者心肌缺血状态得到了改善，因而预后得到改善[11，12]。

综上所述，合并心源性休克的AMI患者在急诊行PCI治疗时应用IABP能明显降低术后炎性因子水平，改善患者左心室功能，降低术后近期病死率，IABP的应用可能是通过降低患者炎性因子及改善心肌供血而改善患者的预后，但由于本研究所入选样本例数有限，因而具体机制尚需要大样本临床研究进一步证实。

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TheeffectofemergencyPCIcombinedIABPtherapyonthelevelsofinflammatoryfactorsinpostoperativepatientswithAMIcomplicatedbycardiogenicshock

WENZhiyong,HUDongfang,LIUXiaodong.

DepartmentofCardiology,SecondPeople'sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity,Yichang443000,China

ObjectiveTo investigate the effect of emergency percutaneouScoronary intervention (PCI) treatment of intra-aortic balloon counterpulsation (IABP) on the levelSof inflammatory factorSin postoperative patientSwith acute myocardial infarction (AMI) complicated by cardiogenic shock.Methods46 caseSof observation group were AMI patientSwith cardiogenic shock,IABP support for application of emergency PCI for the treatment,during the same period,32 caseSof patientSwith AMI complicated by cardiogenic shock aSthe control group did not apply to the use of IABP support

the treatment of primary PCI,preoperative,after 3 and 7 d,C-reactive protein (CRP),tumor necrosiSfactor-α (TNF-α),interleukin-6 (IL-6) were observed,preoperative and 2 weekSpostoperative,three monthSafter treatment,left ventricular ejection fraction when LVEF changeSand patient mortality were observed.ResultsObservation group and control group in AMI classification,lesion location,number of lesionSinvolving the brancheSand stent implantation showed relatively no significant difference (P>0.05),observation group showed shorter hospital stay than the control group (P<0.05); The patientSIABP average of (84.12 ± 34.74) h,2 groupSpreoperative CRP,TNF-α,IL-6 levelSand LVEF waSnot significant difference (P>0.05),after 3 and 7 d,2 groups' CRP,TNF-α,IL-6 levelSwere elevated (P<0.05),but the observation group waSsignificantly lower than the control group (P<0.05),after 2 weeks,3 monthSLVEF of the observation group waSsignificantly higher (P<0.05),mortality within 3 monthSafter treatment,the observation group waSsignificantly lower than the control group (30.43% vs.56.25%,P<0.05).ConclusionAMI patientSwith cardiogenic shock treated with PCI at the time of the emergency joint IABP therapy can significantly reduce postoperative inflammatory cytokine levels,improve left ventricular function and reduce postoperative mortality.

Myocardial infarction,acute; Shock,cardiogenic; PercutaneouScoronary intervention; Intra-aortic balloon counterpulsation ; Inflammatory cytokines

443000 宜昌，三峡大学第二人民医院心内科(文治勇、胡东芳)；430030 武汉，华中科技大学同济医学院 附属同济医院心内科(刘晓东)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.009

2013-12-25)