多发性内分泌腺瘤ⅡA型的超声声像图分析

董 吉，丁 炎，吴鹏西

(南京医科大学附属无锡人民医院，江苏 无锡 214023)

多发性内分泌腺瘤ⅡA型的超声声像图分析

董 吉，丁 炎，吴鹏西

(南京医科大学附属无锡人民医院，江苏 无锡 214023)

目的 探讨多发性内分泌腺瘤ⅡA型的超声声像图，提高对该病的认识和诊断水平。方法 回顾性分析经临床手术病理证实的11例患者的超声及临床资料。结果 11例患者分属4个家系，尿3-甲氧-4羟基杏仁酸(VMA)均升高。甲状腺髓样癌发病均早于肾上腺嗜铬细胞瘤，超声声像图示：病灶多侵及甲状腺双叶(8/11)，以低回声为主(15/19)，并伴有钙化灶(18/19),其中粗大钙化灶居多(12/18),边界多见不规则声晕(11/19)，病灶血流多为Ⅲ级(15/19)。伴颈部淋巴结转移者8例(8/11)；病理示其中有5例(5/11)合并甲状旁腺增生，超声确诊其中4例。肾上腺嗜铬细胞瘤定位诊断符合率为91%(20/22)，定性诊断符合率为90%(18/20)。结论 超声对该病的定位定性诊断具有重要价值，并且是对该病家族成员随访的首选影像学检查。

多发性内分泌腺瘤；超声检查；甲状腺；肾上腺

多发性内分泌腺瘤ⅡA型(MEN ⅡA)是一组多个不同的内分泌腺体在同一个体先后或同时发生、以功能亢进为主要表现的遗传性疾病，此类疾病临床少见，临床表现多样，病程或缓慢或急进[1-2]。MEN ⅡA的临床与流行病学调查研究在国内外曾有报道，但其超声表现国内外报道较少。超声检查可以观察诊断所累及器官的部位、大小、形态、血流情况等。对本病早期诊断、鉴别诊断和手术定位提供有利的依据，笔者分析了MEN ⅡA患者临床超声资料，以期提高对本病的超声表现的认识。

1 临床资料

回顾性分析2000年1月—2013年1月曾在我院诊治的MEN ⅡA患者11例，男4例，女7例，分属4个家系(直系亲属)。发病年龄14～66岁,平均38岁。4个家系中先证患者就诊原因为：发现颈部肿块1例，发作性高血压3例。发病部位：11例均为双侧肾上腺、一叶或双叶甲状腺占位，5例为甲状旁腺增生。发病顺序：11例均为甲状腺、甲状旁腺先发病，肾上腺均在甲状腺发病后出现病变。检查方法：使用Philips IU-22及GE Logiq-9彩色超声诊断仪，应用仪器设置为甲状腺或腹部脏器条件。常规多切面扫查甲状腺及颈部淋巴结。仔细观察甲状腺肿块及淋巴结的数目、形态、内部回声、钙化、边界及血流情况等。血流分布采用Adler半定量法分析。检查肾上腺前患者保持空腹。经腹部扫查发现肾上腺肿物后，观察病灶位置、形态、边界、内部回声及其与周围组织的关系及血流情况。

2 结 果

MEN ⅡA患者一般临床资料见表1。病理示：有11个病灶为单纯型髓样癌，另有8例为合并其他病变，包括合并2例结节性甲状腺肿，合并5例甲状旁腺增生，合并1例亚急性甲状腺炎。

MEN ⅡA的超声表现：①甲状腺髓样癌(MTC)：发病均早于嗜铬细胞瘤。11例患者超声可发现19个病灶，肿瘤侵及甲状腺一叶者3例，侵及甲状腺双叶者8例，其中有4例累及峡部。病灶位于甲状腺中上部2/3者14例。髓样癌病灶最大径为0.3～6 cm。病灶呈低回声15例，等回声2例，高回声2例，其中5例伴有不同程度的囊性变，病灶内伴有钙化者18例，其中粗大钙化(直径≥3 mm)者12例，细小钙化(直径<3 mm)者6例。边界清晰11例，不清晰8例，边界见不规则声晕11例。伴颈部淋巴结转移者共8例，淋巴结直径最大径0.3～4 cm,6例为低回声表现，2例为等回声表现，6例见钙化(4例为粗大钙化、2例为微小钙化)，另2例未见钙化。病灶血流Ⅰ～Ⅱ级4例，Ⅲ级15例。②嗜铬细胞瘤：均发生于肾上腺，无一例出现异位嗜铬细胞瘤。病灶最大约1.6 cm×1.3 cm，最大约3.9 cm×2.3 cm，其中漏诊2例病灶均<1 cm。超声定位诊断符合率为91%(20/22)。1例患者因患肺癌，遂误诊考虑双侧肾上腺占位为转移瘤可能，定性诊断符合率为90%(18/20)。超声声像图示：病灶多为类圆形，边界清晰，呈低回声结节，内部回声不均匀，病灶血流Ⅰ～Ⅱ级19例，Ⅲ级1例。甲状旁腺增生或腺瘤超声表现为甲状腺后方气管食管沟内结节状肿块，边界清晰，有完整包膜，内部回声均匀，本组患者病理证实5例，超声诊断4例。

表1 MEN ⅡA患者一般临床资料

注：PHPT:原发性甲状旁腺功能亢进症；MTC:甲状腺髓样癌；PHEO:嗜铬细胞瘤；P1～P3、P4～P6、P7～P9、P10～P11属于一个家系。P1，P4，P7，P10为家系中先证患者。尿3-甲氧-4羟基杏仁酸(VMA)正常值：8.1～37.8 μmol/d

3 讨 论

MEN ⅡA的诊断标准依据国际“MEN-Ⅰ和MEN-Ⅱ的诊疗指南”[3]：家族中同时具有罹患MTC、PHEO、PHPT至少2项的患者。目前研究证实其病因为RET基因突变。在MEN ⅡA中，甲状腺髓样癌是最常见的病变，文献报道大约90%以上的MEN ⅡA患者都患有此病。本组患者中100%患有此病，而超声是甲状腺首选检查方法，因此超声在该病诊断中具有重要价值。70%的MEN ⅡA患者还患有嗜铬细胞瘤，另外还有30%的患者还出现甲状旁腺增生或腺瘤。研究认为MTC的外显率明显高于嗜铬细胞瘤及甲状旁腺亢进，暗示甲状腺C细胞相比肾上腺髓质及甲状旁腺细胞，对RET基因的活化作用更敏感[4]。

MEN ⅡA型年轻先证患者是多数因发现颈部肿物前来就诊[5]。而MEN ⅡA型中老年先证患者多因发作性高血压为首发症状前来就诊，且就诊时均发现已有甲状腺病变。这可能是甲状腺髓样癌的临床表现往往不明显，而嗜铬细胞瘤症状典型有关。本研究中4个家系中先证患者就诊原因与以上相符。以往很少有这方面的超声学报道研究，原因之一可能在于对本病缺乏足够的认识，在日常超声检查工作中，如发现MTC、PHEO、甲状腺旁腺增生或腺瘤病变之一，并有明确家族史者，就应考虑MEN ⅡA可能性，并提请临床进行相关检查，以使患者得到早期诊断和治疗。

本病中的MTC需与甲状腺乳头状癌(PTC)的声像图进行鉴别诊断。本组MTC病灶内伴有钙化者18例，其中粗大钙化12例(12/18)。MTC钙化与PTC钙化有所不同，PTC的钙化较MTC的显得更细小和疏松，根据病理PTC的钙化主要由砂粒体所致，而MTC钙化由局部钙盐被淀粉样物质包绕沉积逐渐形成。砂粒体在镜下一般为圆形或同心圆状钙化体，直径较小为10～100 μm。Qari[2]报道砂粒体通常是由于乳头尖端发生进行性的局灶性梗死，引起死亡细胞钙盐的沉积形成。部分MTC与腺瘤表现相似，多为单发类圆形病灶。但二者不同之处在于：MTC多位于腺体中上部，钙化发生率较高；MTC多无包膜，腺瘤包膜完整；MTC声晕厚薄不一，不完整，腺瘤声晕均匀完整；MTC血供丰富、血管走形杂乱，腺瘤多为环状血流，血管走形规则。MTC颈部淋巴结转移发生较早，皮质内出现常出现高回声，这可能与癌细胞产生的甲状腺球蛋白在淋巴结沉积有关，该特征极少出现良性淋巴结，多数伴有钙化，超声表现为点状强回声，多位于周边。本组甲状旁腺超声诊断率为80%(4/5)，漏诊一例为肿块较小，术后病理大体观示肿块<6 mm。

朱燕等[6]报道在MEN ⅡA型中，嗜铬细胞瘤很少发现在MTC之前，本组病例均发生在MTC之后。直径常小于10 cm，多为3～5 cm。肿瘤多为圆形或椭圆形，其临床表现与散发型、偶发型嗜铬细胞瘤相似，但具有一个后述特点，虽可限于一侧，但双侧肾上腺受累者较多(67.8%)，本组病例均有双侧肾上腺受累情况，在本组中有1例右侧术后5 a内又发生肿瘤。本组嗜铬细胞瘤均为良性，无一例为恶性。患者就诊时尿中VMA均有不同程度升高，所有这些均与文献报道一致。

综上所述，超声对本病的定位定性诊断提供了有利的依据，能够了解MTC、PHEO及甲状旁腺的部位、大小、数目，与邻近器官的关系。并且超声作为无创、绿色、简单的检查方法，是MENⅡA型阳性家族史的家族成员随访及筛查的首选影像学检查。

[1] Guo Y,Xu H,Ren Z,et al. Genetic analysis of a Chinese Han family with multiple endocrine neoplasia type 2A[J]. Indian J Biochem Biophys,2013,50(1):26-31

[2] Qari F. RET codon 618 mutations in Saudi families with multiple endocrine neoplasia Type 2A and familial medullary thyroid carcinoma[J]. Ann Saudi Med,2013,33(2):155-158

[3] Macher HC,Martinez-Broca MA,Rubio-Calvo A,et al. Non-invasive prenatal diagnosis of multiple endocrine neoplasia type 2A using COLD-PCR combined with HRM genotyping analysis from maternal serum[J]. PLoS One,2012,7(12):1024-1029

[4] Machens A,Lorenz K,Sekulla C,et al. Molecular epidemiology of multiple endocrine neoplasia 2:implications for RET screening in the new millenium[J]. Eur J Endocrinol,2013,168(3):307-314

[5] Langer JE,Mandel SJ. Sonographic imaging of cervical lymph nodes in patients with thyroid cancer[J]. Neuroimaging Clin N Am,2008,18(3):479-489

[6] 朱燕，张华冰，卢琳，等. 多发内分泌腺瘤病2型患者的肾上腺表现[J]. 中华医学杂志，2010，38(90)：2689-2692

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.036

R445.1

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1008-8849(2014)15-1678-03

2013-06-15