偏心型封堵器经皮介入封堵室间隔缺损与外科对比研究

龙恺 尚小珂 宋来春 张刚成

室间隔缺损(VSD)是一种常见的先天性心脏病，根据Robert Anderson 分类法将VSD 分为膜周型、肌部型、双动脉干下型缺损［1］。以往多采用外科开胸手术治疗VSD，1988 年Lock 等［2］首次采用经皮导管介入封堵术治疗VSD 取得成功，因其具有创伤小、术后恢复时间快等优点，近年来广泛应用于临床。干下型VSD 是一种特殊类型的VSD，其缺损边缘靠近主动脉瓣右冠状动脉瓣，过去被认为不适宜行介入封堵术［3］。2002 年Hijazi 等［4］首次报道干下型VSD 行介入封堵治疗成功。本研究旨在探讨国产偏心型封堵器与外科手术治疗干下型VSD 的疗效及发生并发症的情况，为治疗方案的选择提供参考依据。

对象与方法

1. 研究对象:2005 年3 月至2012 年3 月在武汉亚洲心脏病医院治疗的干下型VSD 患者102 例。超声心动图诊断标准:大动脉短轴切面示VSD 均在12 ～1 点钟方向，缺损直径2 ～8 mm，缺损上缘距主动脉瓣1 ～2 mm。根据具体治疗方式不同，将患者分为经皮导管介入封堵治疗组(介入组)和外科手术组(外科组)。介入组52 例，其中男32 例，平均年龄(21.2±5.3)岁，平均体重(49.6±9.4)kg，8 例合并轻度主动脉瓣关闭不全。外科组50 例，其中男20 例，平均年龄(20.1 ±6.9)岁，平均体重(48.5 ±9.9)kg，12 例合并主动脉瓣轻至中度反流，术中同时行主动脉瓣成形术。所有患者常规行心电图、X 线胸片、经胸超声心动图明确诊断，术前心电图无左束支传导阻滞。入组标准参照周爱卿主编《先天性心脏病心导管术》［5］，对VSD 边缘至主动脉瓣的距离不做要求。

2. 研究方法:(1)外科组，所有患者全麻下气管插管，取胸骨下段切口，上至乳头水平，下至剑突，锯开胸骨后切开悬吊心包，常规建立体外循环，横行切开肺动脉。显露VSD，以4/0 Prolene 连续缝合自体心包补片修补VSD;合并主动脉瓣反流患者，修剪牛心包呈瓣叶状，以4/0 Prolene 连续缝合牛心包瓣叶于主动脉瓣环上，术后经食管超声心动图提示无残余分流，主动脉瓣无反流或轻微反流，术毕放置心包、纵隔引流管后关胸，送至ICU 观察1 ～2 d，7 d后伤口拆线出院。(2)介入组，基本按照《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》［6］的方法进行操作，在局麻或全麻及X 线透视下，穿刺股动、静脉，行左、右心导管检查。送入猪尾管行左心室及主动脉造影，观察VSD 形状、大小，测量VSD 上缘与主动脉瓣的距离。建立股动脉-主动脉-左心室-VSD-右心室-股静脉的轨道钢丝，沿轨道钢丝置入外鞘管，选择合适的VSD 封堵器，沿外鞘管送入封堵器。在X 线的引导下先后释放封堵器左、右心室盘面，复查左心室及主动脉造影，观察有无分流及瓣膜反流。体表心脏彩超示封堵器位置良好后，释放封堵器。

3. 观察指标:所有患者分别在出院前、术后1、3、6 及12 个月行经胸超声心动图、心电图及胸片检查。主要指标:(1)即刻手术成功率，即封堵器安置后在经胸或食管超声心动图及左心室造影下观察，封堵器位置恰当，无或仅有微量分流。无主动脉瓣及房室瓣反流或新出现的主动脉瓣和房室瓣反流，心电图提示无严重传导阻滞，视为封堵治疗成功。(2)主动脉瓣关闭不全发生率，标准为封堵器安置后经胸或食管超声心动图在左心室长轴切面或五腔心切面观察到主动脉瓣反流束，或升主动脉造影见左心室对比剂反流。次要指标:(1)术后心律失常(Ⅰ～Ⅲ度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、不完全/完全性右束支传导阻滞)发生率。(2)残余分流发生率。(3)机械性溶血发生率。(4)新出现或加重的三尖瓣关闭不全发生率。(5)其他并发症发生率(右心室流出道梗阻、感染性心内膜炎、不明原因的术后左心室功能不全、神经系统并发症、术中大量出血、二尖瓣损伤等)。

4. 统计学分析:所有数据采用SPSS 17.0 软件进行分析，两组间计量资料比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 介入组治疗情况:介入组共52 例，40 例(76.9%)手术成功。12 例(23.1%)失败，包括5 例(9.6%)术后新发主动脉瓣反流或原有反流加重，其中3 例放弃封堵术，改行外科治疗后，主动脉瓣反流消失或为轻微反流，2 例为轻微至轻度反流，仍在随访中;7 例(13.4%)术后高度房室传导阻滞，其中5 例放弃封堵术，改行外科治疗后恢复为窦性心律，2 例随访中。其余并发症包括:机械性溶血3 例，给予碱化尿液、激素等治疗后好转，轻微并发症5 例，对症处理后好转(表1)。

2. 外科组治疗情况:外科组50 例，47 例(94.0%)手术成功。失败3 例(6.0%)，1 例为术后残余分流，行二次手术重新修补残余分流，2 例为术后纵隔感染，行清创缝合、抗感染治疗后治愈。其余并发症包括:心包积液/积气11 例，行心包开窗引流术后好转;中-大量胸腔积液15 例，行胸腔穿刺引流术后好转;二次开胸止血2 例;气胸4 例，均自行吸收。两组患者均无死亡病例(表1)。

表1 两组患者的治疗情况［例(%)］

讨 论

VSD 是一种常见的先天性心脏病，约占先天性心脏病的20%［7］。以往多采取外科手术治疗VSD，手术方法成熟，疗效确切，但创伤大、术后恢复时间长。近年来，随着先天性心脏病介入技术的飞速发展，经皮导管介入封堵术逐渐发展成熟，目前已成为治疗VSD 的重要手段之一［8-9］。相较于外科手术而言，经皮导管介入封堵术时间短、创伤小、并发症发生率低［10-11］，无需气管插管，术后恢复快［12-13］。因此，近年来在临床上应用广泛，并且效果满意［14］。

干下型VSD 是VSD 的一种特殊类型，约占VSD 的15%，其解剖特点为VSD 上缘直接与肺动脉瓣环和主动脉瓣右冠状动脉瓣相连，VSD 与肺动脉瓣环之间无肌性组织［15］。由于VSD 位于主动脉瓣右冠状动脉瓣叶下缘，使右冠状动脉瓣处无室间隔组织连接支撑，长期的左向右分流，导致主动脉瓣叶经VSD 向下脱垂，造成主动脉瓣关闭不全。由于VSD 邻近主动脉瓣，行介入封堵术后易造成主动脉瓣反流，或使原有的主动脉瓣反流加重，故干下型VSD 曾被认为不是介入治疗的适应证［16］。但近年来有报道称使用国产偏心型封堵器治疗干下型VSD，取得满意效果［17］。本研究中介入组52 例患者使用偏心型封堵器治疗干下型VSD，成功40 例，失败12 例，手术成功率76.9%。外科组50 例患者行经胸VSD 修补术，其中12 例同时行主动脉瓣成形术，47 例取得成功，成功率94.0%，两组患者均未见死亡病例。与介入组相比，外科组手术成功率高，并发症较少，差异具有统计学意义(P ＜0.01)。对于术前有主动脉瓣反流患者，术中可一并矫治，外科组中12 例患者同时行主动脉瓣成形术，术后随访主动脉瓣反流消失或仅轻微反流，效果满意，也是介入组所不具备的优势。介入组成功率76.9%，失败的主要原因为主动脉瓣反流，其次为心律失常，尚小珂等［18］对389 例VSD 患者，行介入封堵术后的效果进行回顾性分析，其中150 例患者VSD 距离主动脉瓣右冠状动脉瓣不足2 mm，其成功率为78.7%，而其余239 例患者，VSD 距离主动脉瓣右冠状动脉瓣大于2 mm，介入封堵成功率为93.7%，差异具有统计学意义(P ＜0.001)，说明缺损边缘至主动脉瓣的距离，是决定VSD 介入封堵术成功与否的重要因素，干下型VSD 由于其解剖学特点，介入封堵术的成功率较其他类型VSD 显著降低。

尽管VSD 介入治疗已取得长足的进步，但干下型VSD 介入治疗的疗效及安全性仍存在争议。虽然有报道指出偏心型封堵器治疗干下型VSD 取得满意效果，但报道例数少、随访时间短，故大多数专家仍要求行介入治疗术的患者，其VSD 上缘距离主动脉瓣右冠状动脉瓣距离至少＞2 mm［6］。干下型VSD 介入封堵成功率，除了与VSD 及主动脉瓣之间的距离相关外，与缺损本身的大小亦相关，即缺损直径与手术成功率呈负相关。VSD 直径＞8 mm，封堵器直径＞10 mm，其术后心律失常发生率高，手术成功率低［19-20］。

在目前阶段，干下型VSD 的介入封堵治疗，与传统外科手术相比，存在着手术成功率偏低，术后并发症发生率高的问题，手术适应证受到一定限制，能否广泛应用于临床，有待临床进一步检验。

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