经肱动脉路径开展经皮冠状动脉介入治疗术后复查冠状动脉造影的可行性与安全性

吴铿 游琼 李腾 叶少强 莫海亮 李上海 何松坚 黄瑞娜

近年来，随着造影技术和器械的发展，尤其是经桡动脉路径的应用，冠状动脉造影相关的危险和并发症发生率显著降低［1-3］。越来越多的医师对具有适应证的患者常规经桡动脉路径进行冠状动脉造影检查。但经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的患者呈现出这一技术的很多问题:桡动脉反复穿刺成功率低，易发生桡动脉痉挛、桡动脉闭塞等并发症。因此，本研究组尝试在PCI 术后复诊患者中开展经肱动脉冠状动脉造影，以减少血管路径并发症，提高冠状动脉造影操作的成功率。

对象与方法

1. 研究对象:回顾分析2010 年1 月至2012 年12 月在广东医学院附属医院PCI 术后复诊的住院患者，按血管路径分为经肱动脉组(1000 例)和经桡动脉组(1000 例)进行冠状动脉造影复查。所有患者术前均接受阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg 的规范药物治疗。

2. 资料收集:详细记录患者既往PCI 术病史、临床特点、冠状动脉造影成功率、导管插入时间、X线曝光时间、对比剂用量、血管路径并发症(包括血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合征、动脉痉挛和闭塞)及不良事件(包括死亡、心肌梗死、靶病变血运重建、冠状动脉痉挛、冠状动脉穿孔、冠状动脉夹层)。所有的定性分析由术者执行，且术后由另一位医师审核复议。

3. 统计学分析:采用SPSS 13. 0 统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以 珋x ±s 表示，非正态分布计量资料以中位数表示，计数资料均以频数表示。计量资料方差齐且正态分布的数据组间比较采用独立样本t 检验，方差不齐或非正态分布的数据组间比较采用秩和检验;计数资料组间比较采用χ2检验。以P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 两组患者基线特点比较:共2000 例患者纳入分析，经肱动脉组和经桡动脉组患者年龄、糖尿病、吸烟、高血压、高脂血症、既往PCI 治疗史等临床特征比较，差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组患者基线特点比较

2. 两组患者冠状动脉造影操作特征比较:两组患者的导管插入时间、X 线曝光时间、对比剂用量比较，差异均无统计学意义。经桡动脉组骨筋膜室综合征、桡动脉闭塞和假性动脉瘤发生率分别为0. 1%、0. 1% 和0. 2%，而经肱动脉组未发现以上血管路径并发症;与经桡动脉组比较，经肱动脉组血肿以及动脉痉挛血管路径并发症发生率显著降低(1. 5% 比6. 0%;0. 1% 比24. 7%，均P ＜0. 05);经肱动脉组冠状动脉造影的操作成功率显著高于经桡动脉组(98. 8% 比87. 0%，P ＜0. 05)(表2、表3)。

3. 不良事件:两种路径造影均无死亡、冠状动脉穿孔、冠状动脉夹层等不良事件，但经肱动脉组冠状动脉痉挛发生率显著低于经桡动脉组(0 比0.2%，P=0.001)。

表2 两组患者冠状动脉造影操作特征比较

表3 血管路径并发症［例(%)］

讨 论

选择性冠状动脉造影作为诊断冠心病的“金标准”在临床应用已有40 多年，大大降低了冠心病以及PCI 术后支架再狭窄的漏诊率和误诊率。经桡动脉路径方便易行、操作相对简单，不仅穿刺局部并发症少，而且显著缩短住院时间［1-5］。因而目前是冠状动脉造影的常规选择。但随着介入治疗病例的增加，伴随出现的并发症例数也相应增加，本研究主要反映了冠状动脉造影技术和操作策略对“PCI 术后复查冠状动脉造影的人群”临床实践的影响，经桡动脉穿刺成功率仅为87.0%，与国内文献报道桡动脉穿刺成功率85.0%［6］相近，但远远低于国外报道的平均成功率90.0%［7-8］。还发现经桡动脉穿刺出现骨筋膜室综合征、桡动脉闭塞和假性动脉瘤等血管路径并发症(发生率分别为0.1%、0.1% 和0.2%)。这可能与反复PCI 术或冠状动脉造影的患者经多次桡动脉穿刺对血管路径的损伤相关，使人们认识到经桡动脉路径的缺陷。

1958 年Sones 等［9］首先开展经肱动脉切开行冠状动脉造影，由于损伤较大，并发症较多，此方法后来逐渐被淘汰。Kiemenij 等［8］应用穿刺桡动脉的方法穿刺肱动脉进行冠状动脉造影及介入治疗，为经肱动脉路径介入诊疗可行性提供了依据。近几年，国内不断对经肱动脉路径介入诊疗进行探讨，初步提示经肱动脉路径造影体现出患者精神负担少、穿刺损伤小、血管并发症少、止血方便、患者无需卧床、恢复快等优点［10-15］。基于经肱动脉路径的以上优点，为进一步探讨经肱动脉路径对PCI 术后复查冠状动脉造影的可行性与安全性提供了可能。本研究最重要的发现是经肱动脉组患者不良事件(死亡、心肌梗死、靶病变血运重建、冠状动脉痉挛、冠状动脉穿孔、冠状动脉夹层)发生率为0，且冠状动脉造影的操作成功率、血管路径并发症血肿以及动脉痉挛发生率分别为98.8%、1.5%和0.1%，较经桡动脉组(假性动脉瘤发生率为0.2%、操作成功率87.0%、血肿6.0%和动脉痉挛24.7%)具有更好的安全性和有效性。而国外前瞻性对比研究认为经肱动脉路径行经皮冠状动脉球囊扩张成形术(PTCA)的血管并发症高于经桡动脉［8］。本研究回顾分析与国外研究结果不符，主要因为本研究对象为PCI术后患者，已存在血管路径穿刺损伤史，然而对于相对细小的桡动脉反复穿刺比肱动脉路径穿刺更加容易出现血管并发症。此外，可能与以下原因相关:(1)经肱动脉路径技术与经桡动脉技术相近，操作手法及技巧基本相同，对于经桡动脉操作熟练的术者基本无学习曲线;(2)肱动脉较桡动脉显著粗大，穿刺成功率高，且不易发生痉挛，血管修复快，可耐受反复穿刺，不易发生动脉闭塞;(3)肱动脉血管路径较桡动脉路径短，造影导管不易打折，且可选择大于6 F 的动脉鞘管，为经上肢动脉行冠状动脉开口复杂的造影技术提供了支撑力与可操控性。

总之，在PCI 术后的患者中开展经肱动脉路径复查冠状动脉造影是安全、可行的，经肱动脉行冠状动脉造影可降低患者血管路径并发症的发生率，并提高冠状动脉造影操作的成功率。因此，有待开展多中心、前瞻性研究进一步评价经肱动脉路径冠状动脉造影对于“PCI 术后复查冠状动脉的人群”的临床价值，这必将对指导未来介入临床实践产生深远影响。

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