中医药治疗人流术后月经过少的Meta分析

2014-08-09耿会转陈氏海厚黎烈荣

吉林中医药 2014年12期

耿会转,陈氏海厚,黎烈荣

(湖北中医药大学,武汉 430061)

人工流产术作为避孕失败的补救措施已为广大女性所接受，国家人口和计划生育委员会发布的数据显示,我国每年人工流产人数超过1 300万。由于人流术操作中可能刮宫过深、宫腔感染，引起远期并发症如盆腔炎、月经过少、不孕等，其中月经过少的发生率越来越高。月经过少一般指月经周期正常，经量明显减少甚至点滴即净；或经期不足2 d，连续出现2个月经周期以上者[1]；更多的患者表现为经血量和术前相比明显减少，为原来的30%～50%。因其月经周期尚规律，症状又不典型，常未引起足够重视。如不及时调治，或将影响孕卵在子宫内膜种植，导致不孕，或反复流产、闭经、卵巢早衰等，给患者造成较大的心理压力。

西医对人流术后月经过少的治疗一般采用激素疗法，疗程长，毒副反应较大，疗效不十分理想，患者依从性较差；中医药对本病的治疗积累较多的经验，临床随机对照试验(RCTs)的文献报道，但涉及系统评价的极少。Meta分析是用定量合成的方法对相关资料进行统计分析的一种系统评价。本文旨在通过对近10年国内外公开发表的中医药治疗人流术后月经过少文献进行Meta分析，以期为临床医疗实践提供有价值的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 资料来源检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方医学网数据库、The Cochrane Library文献数据库、Embase数据库，pubmed医学引文文献数据库，对国内外2005年1月至2014年5月已公开发表的期刊文献，学术会议论文、硕博论文，以及所有纳入文献的参考文献进行资料提取。中文检索词：月经过少/月经量少&人流术/人工流产术&中医药/中药。英文检索词：Hypomenorrhea/oligomenorrhea/scanty menstruation/scanty periods spanomenorrhea & induced abortion/artificial abortion & Traditional chinese medicine/TCM。

1.2 文献纳入标准 1)原始文献必须为随机对照试验(RCTs)；2)研究对象为人流术后月经过少的患者；3)治疗组干预措施均为中医药治疗，对照组为西药治疗；4)各文献有综合的统计、汇总的结果，可以用相应的统计指标表达；5)语言限于中文和英文。

1.3 排除标准 1)非人工流产引起的月经过少患者(如生殖器器质性病变:子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、多囊卵巢综合征、垂体肿瘤、盆腔结核等；功能失调性子宫出血、排卵期出血、先兆流产等表现为阴道少量出血者);2)综述、个案报道、经验总结、理论探讨、动物实验研究、相关文摘等；3)随机方法明显错误者；4)文献内容及数据有重复者；5)文献治疗组为中西医结合治疗和对照组采用非西药治疗。

1.4 评价方法

1.4.1 质量评价由2名系统评价员独立对纳入文献进行资料提取、质量评价。质量评价采用改良Jadad评分法[2]。修改后Jadad量表的RCTs文献研究得分为1～7分(1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究)。

1.4.2 疗效评价指标 1)本研究的疗效判断主要观察指标为治愈率、总有效率；2)次要观察指标为不良反应、复发率。

1.5 统计学分析使用Cochrane协作网(www.Cochrane.

org)提供的Revman5.0.2进行Meta分析。主要使用Q统计量和I2统计量进行异质性检验。使用Q检验时，如果P≤0.10，可认为存在异质性；使用I2统计量时，如果I2=0，可认为各个研究是同质的，若I2为：0～40%，异质性可忽略；30%～60%，存在中度异质性；50%～90%，存在较大异质性；75%～100%,存在不可忽略的异质性[3]。当I2>50%时，不宜进行Meta分析，改用描述性系统评价或亚组分析。若同质性较好(P>0.10)，采用固定效应模型(Fixed Effects Model)进行Meta分析，若同质性不好(P≤0.10)，采用随机效应模型(Random Effects 同Model)分析。RevMan中对分类变量资料效应尺度指标为优势比(odds ratio，OR)，计算95%可信区间(confidence interval，CI)；数值变量资料使用效应指标加权均数差(WMD)及其95%CI。若P<0.05，则认为有统计学意义。合并效应量(z)的计算与显著性检验采用Review Manager5.0.2制作森林图(forest Plot)表示。编制漏斗图(Funnel plot)分析所收集的临床数据的分布型态，判断是否存在发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索情况共检索出相关文献76篇，其中中文74篇，英文2篇，经阅读标题,摘要及全文，经过严格的纳入标准和排除标准筛查，筛除非随机对照文献58篇，初步纳入对照组为中医中药的文献18篇，筛除与中文文献有重复的英文文献2篇，中西医结合与西药对照4篇[4-7]，最终符合诊断及纳入、排除标准的文献12篇[8-19]。

2.2 文献特征 12篇文献总计903名患者纳入本次Meta分析,均为门诊病例，临床随机对照试验，研究在国内进行[8-19]，其中仅有1篇[19]为多中心临床研究。试验样本量为40到150不等,所有研究未报道如何确定样本量的依据，样本量如何计算等问题。基线比较方面，12篇文献说明了“2组具有可比性”或“无显著性意义”，并进行了统计分析(P>0.05)。

2.3 质量评价经过严格评价，11篇文献仅报道了“随机”分组，但未描述具体分组方法[4-18]；4篇文献报道随访[13-16];1篇文献报道脱落病例[10]；1篇文献报道双盲法的使用[12]，余未报道；无1篇文献报道适当的随机分配方案隐藏；无1篇文献使用意向性治疗分析。采用改良Jadad评分对每篇文献的方法学质量进行评价，除了1篇文献得分为3分[19]，其余文献所得分均为1分,属于低质量文献。

2.4 临床疗效分析

2.4.1 总有效率所纳入的12篇文献均进行了总有效率统计。总研究人数为903人，其中治疗组(experimental group)478人(52.93%)，对照组(control group)425人(47.07%)。中医药主要选用中药人工周期治疗[8,14-17,19]或补肾活血复方[9-13，18]治疗，西药主要采用克龄蒙和雌、孕激素序贯治疗。由于纳入文献在中医药治疗方法有差异，遂采用随机效应模型分析，结果见图1。

图1 Forest plot of comparison:TCM versus WM of total effective rate，outcome:1 rct.

图1的研究结果显示，中药与西药治疗人流术后月经过少的总有效率比较，OR为3.78，95%CI:[2.29，6.23]；Tau2:0.27，Chi2:17.10，P=0.11>0.10，异质性I2=36%,文献研究的异质性可忽略；总效应(z):5.20，P<0.000 01，菱形位于中线的右侧。Meta结果表示治疗组与对照组的疗效比较，差异有统计学意义，治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.05)。

2.4.2 治愈率 12篇文献治愈人数在治疗组和对照组占比分别为243/478(50.8%)、144/419(34.3%)，异质性检验P=0.62>0.10，I2=0%，认为文献研究不存在异质性，遂采用固定效应模型分析。结果显示，合并后OR值为2.19,95%CI[1.64,2.93]，菱形位于中间线右侧。经Z检验，Z=5.35,P<0.000 01，表明中药治疗人流术后的月经过少治愈率较西药高，有统计学意义。见图2。

图2 Forest plot of comparison:TCM versus WM of the cure rate,outcome:2 rct.

2.5 不良反应纳入的12篇文献中，有5篇提及药物的不良反应[9,14,17-19]，其中进行中药和西药对比分析的有3篇[14，18-19]，主要集中在胃肠道反应(包括恶心、呕吐、腹胀等)及乳房胀痛。

对胃肠道不良反应进行Meta分析，异质性检验P=0.55，I2=0%，同质性好，选用固定效应模型分析。Meta分析结果菱形位于无效线的左侧，故认为试验组某事件的发生率小于对照组，中药的胃肠道反应的发生率明显低于西药组(如图3)。同样,乳房胀痛的发生率明显低于西药组，有统计学意义(P<0.05)。

图3 Forest plot of comparison: TCM versus WM of Gastrointestinal reaction,outcome:3 RCT.

2.6 复发率 12篇文献中有5篇提及药物的复发率，其中停药3个月进行用药后对比分析的有2篇[10，19]，描述停药随访3个月后病情复发情况。显示中药治疗人流术后月经过少的复发率明显低于西药组。

2.7 发表性偏倚分析对文献数≥10个的文献进行发表性偏倚检验，用漏斗图显示[20]。以OR(治疗组有效人数/对照组有效人数)作为X轴,标准误(OR的对数)作为Y轴，绘制漏斗图(见图4)。由图4可知，图形呈现两侧基本对称的倒漏斗状，故考虑发表性偏倚可以排除。

图4 Funnel plot of comparison:18 TCM versus W of the cure rate,outcome:4rct.

3 讨论

Meta分析研究结果提示，国内中医药治疗人流术后月经过少与西药相比具有较好疗效，治愈率、总有效率高，子宫内膜改善明显，不良反应少，复发率低。此次纳入各研究的临床试验稳定性尚好,发表偏倚较小,Meta分析的结果较为稳定、可靠。但是由于所纳入的试验在质量方法学上有诸多缺陷，缺乏大样本、多中心的有资金资助的临床协作性研究，研究的质量和水平有待提高，支持这一结论的证据十分有限。中医药治疗人流术后月经过少的临床研究在方法上，亟待设计严格的随机对照双盲安慰剂试验。同时需要改善以下几个方面：1)明确随机分配序列的产生以及随机方案的隐藏；2)治疗组和对照组的基线资料中病情程度应有提及；3)依从严格的诊断标准和疗效评价标准；4)详细记录病例退出情况。

在长期的医疗实践中，中医药积累了许多行之有效的方法。要使这些方法得到认可并发扬光大，进行严格的随机对照试验必将成为趋势。由于中医独特的理论体系和治疗特点，在使用循证医学方法进行临床研究必然会遇到一些问题[21]，如中医药辨证论治原则是强调治疗的个体化，且所使用的中药多数为汤剂和复方，以致在标准化、稳定性和普遍性方面较难以准确把握，如何运用RCTs来研究辨证论治也是今后需要突破的瓶颈。所以，临床研究需要治疗方案的标准化，对中医临床科研提出了新的课题。如何找到既适合中医特色、又具有较高科学性的方法来进行临床试验，使循证医学逐渐广泛应用于临床，推动中医药走向现代化，走向世界，是中医药工作者积极努力的方向。

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