四妙勇安汤联合阿托伐他汀钙对动脉粥样硬化斑块及血清超敏C反应蛋白的影响

吴秋枫，李 蕾

(武汉科技大学附属天佑医院，武汉 430064)

动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)不稳定斑块的破裂和血栓形成，是心脑血管疾病中常见致死原因之一。所以，对不稳定斑块的发病机制及防病措施的研究已成为国内外医学界研究的热点[1]。而作为炎性标志物CRP对斑块的形成、破裂起到关键的作用。笔者欲探讨中医药在此领域的作用，以期中医药在稳定动脉粥样硬化斑块方面提供新的思路和方法。故用“四妙勇安汤”(鲍相趝的《验方新编》)随症加减同阿托伐他汀钙片联合治疗。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准及中医辨证分型标准 彩色多普勒检查双侧颈动脉和股动脉中任一条动脉内膜-中层厚度(intima-media thickness，IMT)≥1.2 mm定义为有动脉粥样硬化斑块[2]。中医辨证分型参照《中药新药临床研究指导原则》(试行)[3]，属阴虚热毒瘀结型。

1.2 纳入标准 1)符合动脉粥样硬化斑块的诊断，IMT≥1.2 mm者。2)中医辨证分型属阴虚热毒瘀结型。3)年龄小于80岁。

1.3 排除标准 1)只有稳定斑块患者。2)血压、血糖近期不能稳定者。3)近2月有急性出血性疾病的发生者。4)有严重心、肝、肾功能不良者。

1.4 一般资料 将2011年3月—2014年2月我院就诊的有颈动脉和(或)下肢动脉有粥样硬化斑块的门诊及住院患者182例，随机分为2组。他汀组60例：其中男39例，女21例，平均年龄(56.9±7.2)岁；有高血压病28例，冠心病19例，糖尿病20例，脑梗死16例。四妙组62例:其中男42例，女20例 ，平均年龄(57.3±7.6)岁；有高血压病25例，冠心病21例，糖尿病19例，脑梗死17例。治疗组60例：其中男37例，女23例 ，平均年龄(56.9±7.2)岁；有高血压病28例,冠心病20例，糖尿病18例，脑梗死15例。3组患者性别、年龄及合并病比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.5 治疗方法 据病情需要正规服用降压、降糖、扩冠、抗血小板聚集等药。他汀组加用阿托伐他汀钙片(北京嘉林药业股份有限公司生产，国药准字H20093819)20 mg/d。四妙组加四妙勇安汤加味:玄参20 g，金银花15 g，当归15 g，生甘草6 g。痰湿重者加陈皮12 g，半夏10 g，茯苓15 g，湿热重者加黄柏12 g，知母15 g，苍术10 g，泽泻10 g，血瘀明显者加红花6 g，丹参20 g，虎杖10 g，水蛭6 g，伴气血两虚者加党参15 g，炙黄芪15 g，白术12 g，鸡血藤30 g。四诊合参随症加减，1剂/d，水煎服。治疗组加阿托伐他汀(10 mg/d)和中药汤剂(具体同前)治疗。

1.6 观察指标及方法

1.6.1 动脉彩色多普勒超声(color Doppler fbw in a gin g,CDFI)检查 治疗前和治疗6个月后分别探查颈动脉、股动脉情况,应用美国惠普公司生产的5500型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率7～12 MHz。测量颈、股动脉分叉前、分叉部、分叉后2 cm范围的动脉后壁最大IMT值(包括左右侧颈动脉及股动脉)。根据斑块表现的声学特点分为2种。1)不稳定斑块：突出管腔内，呈均匀低回声或混合性回声，不伴有声影；2)稳定斑块：呈强回声，可伴明显声影。观察指标：动脉内膜-中层厚度变化及稳定斑块和不稳定斑块数量的变化。

1.6.2 血生化检查的测定 于治疗前、治疗3个月和6个月后分别抽取清晨空腹静脉血,检测肝肾功能、血糖、血脂及hs-CRP水平。

2 结果

2.1 3组中同组治疗前后TC，TG，HDL-C，LDL-C的比较 治疗组和他汀组分别在治疗前后比较TC，TG，HDL-C和LDL-C差异显著，有统计学意义(P<0.05)；四妙组治疗前后比较只有TC和LDL-C差异显著，有统计学意义(P<0.05)；在治疗后，治疗组分别同他汀组和四妙组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，他汀组和四妙组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组治疗前后TC，TG，HDL-C，LDL-C的比较 mmol/L

注：与本组治疗前比较,#P<0.05，与他汀组和四妙组比较，△P<0.05

2.2 3组治疗前后动脉IMT的比较 3组治疗前后动脉IMT比较差异显著，有统计学意义(P<0.05)；在治疗后，治疗组IMT较另2组明显变薄，但3组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组治疗前后动脉IMT的比较 mm

注：与同组治疗前比较，#P<0.05

2.3 3组治疗前后动脉粥样硬化斑块数目的比较 3组治疗后不稳定斑块数及斑块数明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。在治疗后，治疗组不稳定斑块数较四妙组和他汀组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；另2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后动脉斑块数目的变化 个

注：与同组治疗前比较，#P<0.05,与他汀组和四妙组治疗后比较,△P<0.05

2.4 3组治疗前后hs-CRP水平比较 3组治疗前后hs-CRP水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。在治疗后，治疗组hs-CRP水平较四妙组和他汀组明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)；另2组之间治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后hs-CRP水平比较 mg/L

注：与同组治疗前比较，#P<0.05；与另2组治疗后比较，△P<0.05

2.5 不良反应 治疗2月后四妙组未发现不良反应的发生，他汀组和治疗组有6例患者出现轻度肝功能异常，加用保肝药和(或)阿托伐他汀减量后恢复正常,2组均未发现有斑块脱落而出现栓塞现象的发生。

3 讨论

彩色多普勒超声(CDFI)已被临床医生认可，并普遍应用于血管病变检查，具有简便、易行、直观、无创伤、无辐射的优点，病人乐于接受[4]。研究[5]发现，彩色多普勒超声和组织学测定的IMT差异无统计学意义，IMT与心脑血管病的发病率有很好的相关性。Reilly L M[6]在报道中比较了超声检测颈动脉斑块与病理学结果的一致性,发现超声诊断的准确性达81%，敏感性达90%，特异性为68%。

稳定的动脉粥样硬化斑块由于表面钙化，不易破裂、脱落，不稳定的动脉粥样硬化斑块易破裂、出血形成血栓而阻塞血管，发生急性血管事件。近年来大量研究证明，炎症及炎性血清标志物在动脉硬化的发生发展过程中及斑块由稳定向不稳定性发展中起着极为重要的作用,与急性心脑血管事件的发生密切相关。CRP是机体在炎症或组织损伤时由肝脏合成的一种急性时相蛋白，其水平的高低可反映机体炎症活动的程度，是机体非特异性炎症反应的敏感标志物之一，可直接参与动脉粥样硬化(AS)的形成和发展，包括血管内皮的损伤，粥样斑块形成、成熟、不稳定到最终破裂[7-8]。hs-CRP不仅可作为组织受损伤后产生的一种非特异性、普遍存在的反应蛋白，而且直接参与了脂质过氧化、内皮细胞功能失常、动脉炎性反应等一系列病理过程。因此，阻断动脉粥样斑块及其周围的炎性反应和脂质过氧化，恢复内皮细胞功能，可使斑块趋于稳定，减少心脑血管事件的发生。有研究[9]发现，不稳定型斑块患者血浆hs-CRP水平显著高于稳定型斑块患者。亦有研究[10]发现,他汀类药物不仅具有调脂作用，还能通过巨嗜细胞发挥抗炎效应,降低hs-CRP水平。

中医学认为，动脉粥样硬化属于本虚标实之证。临床研究[11-12]发现，阴虚与易损斑块的形成、破裂关系密切，瘀毒致变是斑块破裂的的关键。丁义等[13]认为阴虚是易损斑块主要的病理因素，是病之本；热毒和瘀血是病情发展和恶化的病理基础，是病之标。笔者用“加味四妙勇安汤”，以玄参、金银花滋阴清热解毒为君，当归养血活血、化瘀散结为佐，甘草调和诸药为使，系清养结合，瘀毒并驱，标本兼治，共助滋阴解毒活血之法。再依据个体的不同随诊加减，联合阿托伐他汀钙连续治疗动脉粥样硬化6个月后,发现它具有比单独用阿托伐他汀钙和单独用四妙勇安汤加减治疗有更好的效果。首先，调脂作用更好(如表1)，单用阿托伐他汀钙仅能明显减低TC，LHL-C，不能升高HDL-C；其二,有明显改善动脉IMT，缩小斑块(如表2)并促进不稳定斑块向稳定斑块转化(表3)；其三,能降低hs-CRP水平(表4)，减轻炎症反应，稳定斑块。本法治疗对预防并减少血管事件的发生有着重要的临床意义。

另外还发现,单独四妙勇安汤加味在降脂，减少动脉IMT，缩小斑块，促进不稳定斑块向稳定斑块转化，降低hs-CRP水平,减轻炎症反应及稳定斑块方面同阿托伐他汀钙有着类似的效果。同时，未见肝肾功能异常、肌源性损害及胃肠道反应等不良反应，是中医药治疗和预防心脑血管疾病的优势所在。但毕竟本研究的病例数量有限，需扩大病例数进一步观察探究。

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