胆道双支架联合高强度超声聚焦刀治疗恶性梗阻性黄疸的临床观察

程 隆 曹 驰 吴海江 崔 宁 李国均 牛 苏

胆道双支架联合高强度超声聚焦刀治疗恶性梗阻性黄疸的临床观察

程 隆 曹 驰 吴海江 崔 宁 李国均 牛 苏

目的 探讨高强度超声聚焦刀(HIFU)联合胆道双支架治疗恶性肝门部胆管梗阻性黄疸的安全性与疗效。方法 对32例恶性肝门部胆管梗阻性黄疸患者植入64枚胆道支架，其中17例(试验组)术后5～7 d后行HIFU 治疗；15例(对照组)术后未行任何抗肿瘤治疗。结果 支架置入1个月后2组患者黄疸均得到有效缓解，2组患者黄疸缓解率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组梗阻性黄疸再次出现的时间为术后4～13个月，中位时间为7.5个月；对照组梗阻性黄疸再次出现的时间为术后2～6个月，中位时间为4.1个月，2组比较，差异有统计学意义(P<0.001)，2组不良反应均可耐受。结论 HIFU 联合胆道双支架治疗恶性肝门部胆管梗阻性黄疸是安全有效的方法。

胆管阻塞；黄疸；支架；高强度超声聚焦刀

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1705～1707)

恶性胆管狭窄通常起病隐匿，缺乏特异症状，患者就诊时多数已属晚期，手术难以切除；经皮肝穿刺胆道支架置入已成为治疗恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)的有效疗法之一。肝门部梗阻因其造成肝内胆管分别梗阻，单一支架内引流术难以达到有效缓解黄疸的目的，并且此类患者胆道支架再狭窄的时间往往较单纯胆总管支架置入者早。本研究采用胆道双支架置入后联合HIFU治疗恶性肝门部胆管梗阻取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 2009年至2012年我院对32例恶性肝门部胆总管梗阻性黄疸患者行经皮肝穿刺胆道内双支架置入治疗，其中试验组(胆道支架置入加术后HIFU治疗)17例，对照组(单纯胆道双支架置入)15例。32例患者全部由临床资料、影像学(CT、MRI、MRCP、ERCP 和超声)及实验室检查证实为恶性肝门部阻塞性黄疸，其中15例为胆管癌，9例胃癌术后腹腔转移，8例原发性肝癌。按照法国Bismuth-Corlett分型方法，Ⅲ型11例，Ⅳ型21例。

1.1.2 设备与器材 DSA(INNOVA 4100)，Cook公司穿刺套装 (21 G穿刺针、0.018英寸导丝、扩张鞘管)、0.035英寸软导丝及加硬导丝，5 F Cobra 或者 5 F VER 导管(Cordis公司)，国产镍钛合金网状支架(南京微创公司生产、规格：直径 8 mm、长度50～70 mm)。JC型聚焦超声肿瘤治疗系统(北京HIFU技术有限公司)，包括超声实时定位监控设备及立体组合扫描治疗设备。

1.2 方法

1.2.1 胆道支架植入操作步骤 常规消毒铺巾，选取右腋中线第8或者第9肋间为穿刺点，利多卡因局部浸润麻醉，透视下用21G穿刺针先后穿刺左、右肝管或者肝右前、后叶胆管，扩张穿刺道，送入0.035 英寸超滑导丝至肝内胆管，经导丝送入5 F Cobra或者Cordis VER导管，导丝和导管协同操作通过狭窄段，进一步造影明确狭窄部位及长度，交换超滑加硬导丝引导支架输送系统通过阻塞段，将两侧支架输送系统分别插入，支架下端对齐，同时释放，释放支架的长度超出阻塞端1.5～2 cm；支架植入成功后，常规留置 6-8 F引流管，3天后拔除。

1.2.2 HIFU治疗 在拔除外引流管后2～4天进行，患者仰卧位，超声定位确定治疗靶点(以支架覆盖狭窄段为中心)，治疗参数：频率0.8 MHz，焦域平均直径1.1 mm，焦域长度 9.8 mm，探焦距159 mm，治疗功率150～500 W，行距4 mm，步距3 mm，层厚6 mm，功率300～500 W，时间30～60 min，视肿瘤大小及支架长度确定单次治疗的范围及治疗的次数，通常治疗3～5次，平均3.5次。

1.2.3 观察指标 所有患者术前及术后 1 个月行CT 及肝功能检查，如病情稳定 3 个月后行 CT 检查，如再次出现尿黄及皮肤黄染随时检查 CT 和肝功能，患者再次出现梗阻性黄疸或死亡即随访终止。具体观察指标如下：①总胆红素：术后 1 个月比较各组总胆红素缓解率。②再次胆道梗阻时间：术后胆道梗阻解除至再次出现黄疸的时间。③并发症及不良反应：主要包括腹痛、胆道感染和(或)出血、胆心综合征、支架再狭窄等。

1.3 统计学方法

对患者一般特征采用t、Fisher＇s Exact Test 检验；术后支架再狭窄采用秩和检验(SPSS13.0 软件)。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆红素变化情况

治疗前后总胆红素的变化见表1。2组总胆红素缓解率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者总胆红素情况对比

2.2 黄疸缓解及再发情况

支架植入1 个月后试验组和对照组黄疸缓解率分别为94.12%(16/17)和93.33%(14/15)，组间无差异。30 例(其中试验组16例，对照组14例)随访2～24个月，随访率为93.75%(30/32)，试验组和对照组各有1人失访。试验组梗阻性黄疸再次出现的时间为4～13个月，平均时间(7.86±2.91)个月，中位时间为7.5个月；对照组梗阻性黄疸再次出现的时间为2～6个月，平均时间(4.45±1.17)个月，中位时间为4.1个月。2组差异有统计学意义(t=21.4，P=0.0421)。

2.3 并发症

消化道反应包括恶心，呕吐，腹痛，纳差，返酸，有3例出现大便隐血阳性，予止血对症支持治疗后都能缓解，未见治疗相关性的感染出现。发生胆心反射5例，无不良后果。试验组在施行超声刀治疗过程中均有轻度可耐受疼痛，治疗后无中重度疼痛、胆道消化道出血或难以耐受治疗等情况出现。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸多由原发性胆管癌、肝癌、胰头癌、壶腹癌、胆囊癌及其他转移瘤对胆管的侵犯、压迫所致，手术切除率很低[1]。特别是肝门部胆管癌，往往引起胆道分别梗阻，造成的危害更大，治疗困难。目前经皮肝穿刺胆道内支架置入术是一种简便有效的姑息性治疗方法，尤其适用于失去手术机会及危重或高龄患者。该方法着重于胆道系统再通，起到解除黄疸的作用，提高患者生存质量，为后续抗肿瘤治疗创造条件。

胆道梗阻层面位于肝门处时，肝内胆管出现分别梗阻，PTCD引流及胆道支架置入均较单纯胆总管梗阻时复杂。针对单一扩张肝胆管内或外引流不能完全缓解黄疸病情。本研究采取对两支分别梗阻肝胆管与胆总管建立支架再通，2组患者黄疸均在第1个月较术前明显缓解，黄疸临床症状均完全治愈，这说明双胆管支架置入对恶性肝内胆管分别阻塞性黄疸患者降低黄疸是有效的。

胆道支架置入治疗的目的仅仅是解除肿瘤引起的梗阻性黄疸这一并发症，并没有对原发病进行治疗。而且支架再堵塞是影响患者长期生存的主要因素。金属支架胆道内置入再狭窄的主要原因为肿瘤经过支架网眼向内生长，以及胆道内皮增生，阻塞支架[2-3]。1997 年Leung等[4]在金属内支架内放置192Ⅰr 取得了很好的疗效；2002年陈颐等[5]报道4例采用介入方法放置192Ⅰr治疗恶性阻塞性黄疸，2007年金晶等[6]报道2例胆道支架联合近距离治疗+外照射治疗恶性阻塞性黄疸取得了不错的临床效果。接受抗肿瘤治疗患者与未接受任何抗肿瘤治疗的患者相比支架的通畅时间延长。

HIFU 的治疗原理是将体外高能量超声聚焦到体内肿瘤靶区，瞬间产生高温效应、空化效应和机械效应等使靶区肿瘤发生凝固性坏死，周围正常组织极少受损，以达到治疗肿瘤的目的。大量动物实验研究及临床试验研究显示 HIFU 可从体外安全、有效地定向体内肝组织、肝移植性肿瘤、胰腺癌或腹腔淋巴结转移，显示治疗安全有效[7]。另一方面HIFU破坏瘤组织时，暴露肿瘤抗原，更有利于刺激机体免疫系统针对肿瘤的应答[8]。将HIFU应用于恶性梗阻性黄疸的病因治疗，尚鲜有报道。

本研究中，胆道支架成功置入1月后，对照组和试验组总胆红素值比较术前降低，说明胆道双支架置入对肝门部胆管梗阻的治疗有效；术后出现再次胆道梗阻的时间比较，对照组和试验组有显著差异，这说明单纯组胆管支架置入后虽然总胆红素值较前期降低，但由于没有针对肿瘤进行有效的治疗，肿瘤持续生长，导致胆管支架内及支架上下端狭窄或闭塞，引起总胆红素值再次升高，而试验组胆管支架置入后经过HIFU的治疗，而HIFU能抑制肿瘤生长以及胆管内皮的过度增生，胆管支架保持通畅，总胆红素值较前期降低，显著延长了支架通畅时间。并且，以支架定位的HIFU治疗肿瘤的同时，对支架以及周围胆道未造成不良影响，患者耐受性良好，未出现出血、胆管急性闭塞、支架变形等并发症。

同时本研究也存在许多不足之处。首先对于治疗时机的选择，试验组在术后拔除外引流管后2～4天开始HIFU治疗，不同患者术后反应不同，拔除外引流管时间不尽相同，不同的治疗时间，对患者的影响尚处于未知状态；其次，HIFU治疗时以支架为主要参照定位点，治疗焦点往往覆盖支架，金属支架对于高能量超声的反应缺乏相关实验研究，支架受到焦点汇聚时是否温度升高，附近正常的胆管内皮是否受到损伤；另外HIFU治疗时对病灶治疗温度的控制较难，许永华等[9]采用磁共振影像导航及利用磁共振对温度变化的观察取得一定的经验，还需要进一步研究；再者本研究的样本量收集尚不足，仍需要长期的深入研究。

综上所述，双胆道支架置入治疗恶性肝门部胆管梗阻性黄疸安全有效，术后联合使用高能量聚焦超声刀针对支架周围肿瘤进行治疗能够显著延长支架再狭窄时间，有效改善患者生存质量及延长生存期。

[1] 朱文俊，熊奇如.恶性梗阻性黄疸的外科诊疗现状〔J〕.肝胆外科杂志，2010，18(2)：154-155.

[2] 刘长富，郭 志，司同国，等.恶性梗阻性黄疸支架再梗阻的多因素分析〔J〕.介入放射学杂志，2009，18(11)：850-852.

[3] Bethge N，Sommer A，Gross U，et al.Human tissue responses to metal stents implanted in vivo for the palliation of malignant stenoses〔J〕.Gastrointest Endosc，1996，43(6)：596-602.

[4] Leung JT，Kuan R.Intraluminal brachytherapy in the treatment of bile duct carcinomas〔J〕.Australas Radiol，1997，41(2)：151-154.

[5] 陈 颐，王小林，程洁敏，等.胆道腔内放射治疗恶性梗阻性黄疽〔J〕.介入放射学杂志，2002，11(4)：272-274.

[6] 金 晶，翟仁友，高 黎，等.金属内支架胆管引流与放射治疗结合治疗肝外胆管癌〔J〕.介入放射学杂志，2007，16(10)：699-702.

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[8] 曹 玮，吴发伟，刘毅勇，等.高强度聚焦超声对中晚期肝癌患者机体免疫细胞及其活性的影响〔J〕.介入放射学杂志，2009，18(4)：308-310.

[9] 许永华.磁共振导航高强度聚焦超声的临床应用及进展〔J〕.中国介入影像与治疗学，2011，8(4)：341-343.

(编辑：甘 艳)

Biliary Double Stents Implantation Combined with High Intensity-focused Ultrasound Ablation for the Treatment of Malignant Obstructive Jaundice

CHENGLong，CAOChi，WUHaijiang，etal.

XuzhouCentralHospital，Xuzhou，221009

Objective To study the clinical efficacy and safety of biliary double stents implantation combined with high intensity-focused ultrasound ablation for the treatment of malignant hepatic portal biliary obstructive jaundice.Methods 32 patients with malignant hepatic portal biliary obstructive jaundice were randomly divided into the study group (n=17)and the control group (n=15).A total of 64 biliary stents were implanted in 32 patients.High intensity-focused ultrasound ablation was carried out in patients of the study group 5～7 days after stent implantation.Anti-tumor therapy was not used in patients of the control group.Results 1 month after the stent implantation，the remission rates of the study group and the control group were 94.12%(16/17)and 93.33%(14/15)，respectively，there had no significant difference (P>0.05).A follow-up lasting for 2～24 months was conducted in 30 patients，including 16 cases of study group and 14 cases of control group，with a follow-up rate of 93.75%(30/32).In the study group，the recurrence of obstructive jaundice appeared 4～13 months (median of 7.5 months)after the treatment.In the control group，the recurrence of obstructive jaundice appeared 2～6 months(median of 4.1 months)after the treatment.The differences between the 2 groups were statistically significant(P<0.001).The adverse reactions of the 2 groups were tolerable.Conclusion Double biliary stents implantation combined with high intensity-focused ultrasound ablation for the treatment of malignant hepatic portal biliary obstructive jaundice is safe and effective.

Biliary obstruction；Jaundice；Stent；High intensity-focused ultrasound ablation

221009 江苏省徐州市中心医院

曹 驰

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.064

R735.8

A

1001-5930(2014)12-1705-03

2014-10-09

2014-10-24)