不可触及肿块的乳腺癌病灶定位与手术分析

周 军 汪 瑞 沈 俊 高希涛 毕铁强 李淑琴

不可触及肿块的乳腺癌病灶定位与手术分析

周 军 汪 瑞 沈 俊 高希涛 毕铁强 李淑琴

目的 分析不可触及肿块的乳腺癌病灶定位情况。方法 收集325例不可触及肿块的乳腺癌患者应用125I粒子定位技术的资料。结果 患者的平均年龄为59.5(SD11.9)岁。超声引导定位275例，立体定位45例，两种技术合并定位5例。125I粒子定位后平均(SD)第4(5)天，手术去除粒子。手术平均时间为62.9(21.2)min。完全切除肿瘤310例(95.4%)。结论 应用125I的放射粒子定位对不可触及乳腺癌安全可靠，并提高乳房肿瘤切除率。

不可触及乳腺癌；病灶定位；手术；125I

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1658～1660)

全国乳腺癌筛查结合改进的成像技术，使得不可触及乳腺病灶的检查率明显增加。此外，由于术前影像学引导穿刺活检增加，使得外科诊断干预已经减少[1]。因为这些不可触及病灶通常是小的，适合于保乳疗法。完整切除是强制性的保乳治疗。因此，对于非可触及的乳腺癌，病灶的放射性精确定位是实现高完全切除率的重要决定因素。放射导丝定位不可触及病灶是常用的方法[2]。本研究的目的是评估125I的粒子定位技术在不可触及浸润性乳腺癌保乳治疗中的应用及手术分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年10月和2014年6月收集325例不可触及肿块的乳腺癌患者的125I粒子定位技术的资料。患者的平均(SD)年龄为59.5(11.9)岁。136例为左乳病灶，右侧乳房病灶189例，核心活检组织学检查发现，乳腺浸润性导管癌278例，38例浸润性小叶癌合并浸润性导管癌，原位癌9例，见表1。所有患者均经组织学证实为浸润性乳腺癌，并适合行保乳手术。超声或立体定向引导定位乳腺病灶。记录定位和外科手术间的时间。

1.2 放射粒子定位方法

采用IsoSeed，125I粒子(Bebig Isotopen-UND MEDIZIN技术公司，德国柏林)。125I放射性粒子由富含放射碘的4.5～0.8毫米钛胶囊组成。碘-125具有较长的衰减时间，发射低能量光子。碘-125在27千电子伏的平均能量水平吸收电子和发射光子，在一个半衰期(59.4天)内发生解体。不可触及病灶通过可视化乳腺X线或超声检查。在立体定向或超声引导下针尖定位在病灶部位的中心。确切的位置由乳房X线检查证实。定位之后立即安排手术。

1.3 手术方法

手术前一天，经手持γ探针在肿瘤周围注入一定剂量100锝-99m的。蓝色染料被注入皮下乳晕病灶。手持式γ探头(neo2000)，可以在碘-125源的27千电子伏的能量窗口和140千电子伏锝 - 99m的能量窗口之间进行切换。附加准直器安装在neo2000，探针轴线恰好指向粒子的位置。计数率与放射源与检测器间的距离的平方成反比。切开皮肤，切口位置刚好位于乳腺肿瘤切除整形外科手术的位点。接着，在γ探头接近放射性粒子的过程中，手术切下病灶。若病灶切除不完整，放射治疗时可再切除。墨染切缘和切片标本后，另用γ探针取出放射学粒子。标本行标准组织病理学检查，同时进行标本放射学研究，前哨淋巴结活检。

2 结果

2.1 放射学

242例影像或超声检查确定为乳房肿块。280例可被超声确定和活检。45例病灶出现微小钙化并经立体定向引导进行活检。5例均使用这两种技术进行检查。304例患者只使用1粒放射性标记粒子定位病灶部位，18例使用2粒放射性粒子，3例使用3粒放射性粒子。11例检测到1个以上的病灶； 均位于同一乳房象限。其中5例病患同时使用超声和碘-125联合定位，其余6例仅用超声定位病灶。325例患者中3例(0.9%)因放射粒子错放在影像学检测恶性肿瘤远端，导致初始放射性125I定位失败，见表1。

表1 术前影像学特征及125I定位情况

2.2 手术结果

手术于125I定位平均4(SD=5)天后进行(1～28天)。平均手术时间(SD)为62.9(21.2)min，319例切除标本经放射性检查确认存在125I。手术中6例125I放置点脱落，其中4例进行二次切除，无脱落发生。

2.3 病理结果

病理结果显示孤立的浸润性导管癌210例，浸润性导管癌合并原位癌63例。小叶癌30例，1例小叶癌合并原位癌。19例为混合浸润性导管-小叶癌。其他3例有其他侵入性的病理形态学模式，如黏液或乳头状癌。经病理检查，7例为T1a期，102例为T1b期，164例为T1c期，52例为T2期。310例实现完全切除(95.4%)。15例不完全切除是导管原位癌8例和小叶癌7例，所有纯导管癌完全切除。完整的再切除11例。

3 讨论

肿块是乳腺癌最常见的症状，目前在中国，临床上80%～90%的乳腺癌患者是以乳房肿块前来就医的。但这并不是说乳腺癌一定要有局部肿块[3]。首先，即使有肿块也未必都能体检发现。早期的小肿瘤、较为柔软和较为深在的肿瘤都较难摸到，这在乳腺组织较为发达的妇女(例如年轻妇女)中尤为如此。还有少数肿瘤在一种或多种影像检查中显示不清或显示不典型，因此极易漏诊[4]。例如导管内乳头状癌一般都很小，很难通过触摸或影像检查发现。其次，有些类型的乳腺癌确实可以没有一般意义上的肿块表现。这些乳腺癌包括隐匿性乳腺癌、炎性乳腺癌和湿疹样乳腺癌，均极易发生误诊。隐匿性乳腺癌一般是指临床检查乳房触不到肿物、以腋窝淋巴结或其他部位转移癌为首发表现的乳腺癌，其中多数经过临床和病理学检查是可以找到乳腺原发灶的，少数则始终找不到原发灶[5]。

本研究通过使用125I粒子定位病灶保乳手术治疗325例不可触及乳腺病灶患者。不完全切除的浸润性癌的人数是非常低的：只有15例(4.6%)。本研究只包括具有浸润性乳腺癌活检的病患。浸润性乳腺癌具有能够被乳房X光和超声检查识别的实体肿瘤影像学特点。相比之下，原位癌呈现弥漫性扩散，而边缘较少离散。在一项前瞻性随机试验中，格雷和他的同事比较研究了导丝定位与125I粒子定位[6]。结果发现放射学粒子定位后很少出现病理边缘组织(26%，57%，P=0.02)。这些研究结果随后被同组中一个较大的患者队列证实。一项多中心研究报道，休斯[7]和他的同事发现73%的125I的粒子组边缘阴性，导丝定位组中边缘阴性率为54%(P<0.001)，以上研究的不完全切除率为27%～28%，相比于本研究4.6%的不完全切除率任然很高，引起这种差异的原因可能是乳房肿瘤切除术切除的平均肿瘤体积大于格雷等的研究(113·7/55·7cm3)。放射导向的隐匿性病灶定位技术(ROLL)与放射性粒子定位技术及其相似[8]。立体定向乳房X线照射(仅微钙化存在)或超声(密度存在的话)的指导下，将甲核素(锝 - 99m的标记的胶体)直接注射到病灶中心。这种技术的潜在优点是，注射的放射性胶体直接注入肿瘤中心，更好地识别前哨淋巴结而无需注射其他东西； ROLL技术放射学切除率要高于导丝定位切除率。蒙蒂及其同事研究发现ROLL技术完全切除率高达91.9%。范德和同事们回顾了文献，发现ROLL技术的完整切除率从90%到95%[9]。

虽然本研究中的有21例病患因多个肿瘤而放置了1个以上的放射性粒子。但只有2例因大面积钙化或放射位置失败导致切除不完整。然而，放置多个粒子后，乳房肿瘤切除标本的体积也变大。切除的标本体积取决于肿瘤数量。然而，在本研究中所述治疗乳房肿瘤切除标本的平均重量(40.9克)与Rampaul等采用ROLL技术切除的标本重量及其相似，ROLL技术切除的标本平均重量为44 g，导丝定位技术切除的标本平均重量为42 g[10]。术中超声检查是已被引进的另一种病灶定位技术，其能够更加准确的实施放射性治疗切除。它可能是对于患者最易接受的方法，因为避免注射放射性物质； 然而，前哨淋巴结活检仍需要注射。超声定位可能比放射性标记定位方法需要更长的发展过程。最后，ROLL技术和超声引导定位技术要比放射粒子定位法难度更大。125I粒子的半衰期为59.4天，粒子可以在放射性定位后随着时间而被除去，使得放射学检查和外科手术更容易，更灵活。

[1] 彭庆蓥，胡大章.全数字化乳腺 X 线引导下钙化灶导丝定位活检对早期乳腺癌诊断的意义〔J〕.肿瘤基础与临床，2012，25(1)：63-64.

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[5] 周 群，刘文新，于寅尧，等.动态增强 MRI 联合钼靶 X 线摄影对隐匿性乳腺癌的诊断价值〔J〕.吉林医学，2012，33(4)：714-716.

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(编辑：吴小红)

Lesion Localization in Non-palpable Breast Cancer and Surgical Analysis

ZHOUJun，WANGRui，SHENJun，etal.

LianyungangFirstPeople'sHospital，Lianyungang，222002

Objective To study lesion localization in non-palpable breast cancer and surgical analysis.Methods Information of 325 cases of non-palpable breast cancer detected by125I seed positioning technology were collected.Results The mean age of the patients was 59.5 (SD11.9).Ultrasound-guided positioning 275 cases，stereotactic positioning 45 cases，the two technologies merge positioning 5 cases.125I seed removal surgery was average 4 (5) days after positioning.The average time of surgery was 62.9 (21.2) minutes.Complete resection of the tumor 310 cases (95.4%).Conclusion125I radioactive particles for lesion localization in breast cancer is safe and effective，and it can increase tumor resection rate.

Non-palpable breast cancer； Lesion localization； Surgery；125I

222002 连云港市第一人民医院甲乳外科

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.048

R737.9

A

1001-5930(2014)12-1658-03

2014-10-08

2014-11-1)