声门上和声门区同时受累的喉癌患者保留会厌手术的研究

杜月赞 李 军

声门上和声门区同时受累的喉癌患者保留会厌手术的研究

杜月赞 李 军

目的 探究保留会厌的声门上和声门区同时受累喉癌患者的手术方法及治疗效果。方法 对90例会厌正常而声门上、声门区同时受累的喉癌患者进行回顾性分析，其中10例行环舌骨会厌固定手术(CHEP组)，80例行扩大喉垂直部分切除手术与喉垂直部分切除手术(EVPL与VPL组)，对比2组术后嗓音、嗓音相关生活质量、喉功能以及生存情况。结果 2组患者在3年、5年的生存率、复发率、拔管率以及嗓音障碍指数等方面对比，差异不存在统计学意义(P>0.05)，但EVPL与VPL组的平均恢复进食时间、最长声时、清/浊音比(S/Z)、总嘶哑度及气息声等，均显著优于CHEP组，差异存在统计学意义(P<0.05)。结论 对于保留会厌的声门上和声门区同时受累喉癌患者，扩大喉垂直部分切除手术与喉垂直部分切除手术，更符合生理解剖状态，有利于术后功能与嗓音质量恢复、生活质量的提升。

喉癌；喉切除术；声门；嗓音质量；生活质量

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1638～1640)

近年来，喉癌的发病率呈不断上升的趋势[1]，喉癌的手术方式具有多样性，即使对于同一类型、病变范围相似的患者，临床上仍可能存在多种手术方式。手术方式是影响术后生活质量、喉功能等的重要因素，尤其是对于解剖分区包括2个或以上的跨声门病变患者，术后喉功能恢复难度更大且修复要求水平更高[2]。本研究通过回顾性分析90例会厌正常而声门上、声门区同时受累的喉癌患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年7月至2008年11月于我院接收的90例会厌正常而声门上、声门区同时受累的喉癌患者，均经病理学检查而得到确诊，且均为男性患者。年龄为35～72岁，平均年龄为(55.25±5.31)岁。对90例患者均随访至2013年7月。按照国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control)2002年TNM分期标准，Ⅱ期35例，Ⅲ期40例，Ⅳ期15例。经术前活检后，均确诊为鳞状细胞癌，且未行其他治疗。声门上、声门区同时累及前连合次数为17例次，其中累及声门下10例次，甲状软骨穿透12例次，甲膜穿透6例次，甲状软骨内侧局限性受侵8例次。

1.2 手术方法

依据术前检查结果及患者具体的切除范围，以胸骨甲状肌、接力肌、甲状软骨板、胸骨舌骨肌作为支架进行喉部分切除成形手术。60例患者的肿瘤局限于一侧半喉或累及前连合，行垂直部分切除术(vertical partial laryngectomy，VPL)。VPL方法：环甲膜切开后，于距离中线5～10 mm纵切开健侧甲状软骨板，观察甲状软骨后方是否受侵，若未受侵则保留后方宽为1 cm左右的条形骨质，若受侵则将肿瘤与外侧壁黏膜后一并切除。将梨状窝黏膜与声门旁间隙的后部分离后，根据安全界线将肿瘤切除。

20例患者的肿瘤范围较小，累及对侧半喉前端，后方大部分甲状软骨板未受侵，行扩大喉垂直部分切除术(expanded vertical partial laryngectomy，EVPL)。EVPL方法：距离中线10～15 mm于对侧甲状软骨板切开黏膜，随后将声门旁间隙分离，依次于室带剪开黏膜与切开肿瘤后端后，将肿瘤全貌充分暴露，最后于对侧将肿瘤切除。

10例患者的双侧肿瘤范围均广泛，且两侧的甲状软骨板均受到侵犯，行环舌骨会厌固定术(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)。CHEP方法：将梨状窝黏膜充分分离后，切开声门下黏膜至环状软骨内面处，随后于喉腔后壁向上方逐渐切开，完整地切除双侧甲状软骨板与肿瘤，并保留会厌及后壁纵行条状黏膜。

对所有患者术中与术后的边缘状况进行观察，术中与术后边缘阳性者分别行扩大切除手术与治疗剂量放疗，本组患者中均未出现阳性患者。

1.3 观察指标与评定

术后6个月，对2组患者的吞咽功能进行评价，以基本恢复进食(吞咽成功率≥70%)时间为评价标准，并对嗓音、嗓音相关生活质量进行评价，包括：最长声时、清/浊音比(S/Z)、主观听感知评估量表(总嘶哑度、气息声、粗糙声)[3]、嗓音障碍指数评估(voice handicap index,VHI)[4]。此外，对2组患者3、5年的生存率进行记录。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者声门形态、吞咽功能及拔管情况比较

EVPL与CPL组的声门形态不规则率、平均恢复进食时间等均显著低于CHEP组，差异存在统计学意义(P<0.05)，而2组患者的拔管情况比较，差异不存在统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者声门形态、吞咽功能及拔管情况比较

2.2 2组患者嗓音功能及嗓音相关生活质量比较

EVPL与CPL组的最长声时、清/浊音比(S/Z)、总嘶哑度及气息声等，均显著优于CHEP组，差异存在统计学意义(P<0.05)，而2组患者在粗糙声及嗓音障碍指数评分等方面比较，差异不存在统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者嗓音功能及嗓音相关生活质量比较±s)

2.3 2组患者生存情况与复发情况比较

随访至2013年12月，共22例患者死亡，5年的死亡率为24.44%，其中因肿瘤复发而死亡的患者共15例。2组患者的3年、5年的生存率及复发率比较，差异不存在统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者生存情况与复发情况比较(例，%)

3 讨论

喉癌在男性人群中的发病率高于女性[5]，对患者的嗓音质量及其相关的生活质量均会造成较严重的影响，但随着治疗技术的不断提高，临床上采用喉全切除手术的比率越来越少，喉部分切除手术逐渐得到喉癌患者的认可，且采用喉部分切除手术治疗后，患者的生存率并未受到影响。随着世界卫生组织对健康定义的多元化，喉癌手术治疗是否成功，并不能完全依据外科过程的结果[6]，而应重视患者自身的感觉情况。对于大部分会厌正常而声门上和声门区同时受累的喉癌患者，均以浸润为主，且声门旁间隙往往容易受累，采用何种手术治疗方法，在临床上有诸多争议[7]。环舌骨会厌固定手术作为治疗该类患者的有效手术方式之一，能够保留患者喉功能且还能接近采用喉全切除手术后的疗效，拔管率得到更有力的保证，然而术后患者的发音质量及吞咽功能恢复时间等并不理想，尤其是老年患者。而扩大喉垂直部分切除手术与喉垂直部分切除手术虽然不能在拔管方面优于环舌骨会厌固定手术，但已经有研究[8]证实，EVPL与VPL术后患者的吞咽功能及发音质量均有较大的改善。

本研究中，根据术前检查结果及患者具体的切除范围，对90例患者均进行了不同的手术方式进行治疗，在采用EVPL与VPL治疗的80例患者中，虽然与CHEP组患者在3年、5年的生存率、复发率、拔管率以及嗓音障碍指数等方面对比，差异不存在统计学意义，但无论是以平均恢复进食时间为平均标准的吞咽功能，还是最长声时、清/浊音比(S/Z)、总嘶哑度及气息声等嗓音质量方面，均显著优于CHEP组，这与宋西成等[8]的报道结果相符，均在一定程度上证实了EVPL与VPL术在改善患者术后吞咽功能及发音质量等方面，更具有优越性。从主观听感知评分方面分析，EVPL与CPL组的总嘶哑度与气息声等的评分，均显著低于CHEP组，但粗糙声评分对比差异并不显著，这说明，EVPL与CPL组的总体嘶哑度与发音中的气息声比CHEP组更重，但各种手术治疗后的声音粗糙度相似度较高。而2组患者的嗓音障碍指数评分比较的差异并不显著，提示2组患者的嗓音相关的生活质量并没有较大的差异，这可能是由于本研究中的晚期病例较多且病变范围较广泛。而术后吞咽功能的明显下降及嗓音质量的改变，容易导致患者产生恐惧心理，进而导致患者术后的期望值不高，此外，生活质量的高低还与患者的文化水平、职业情况等方面有关，因此，有待本研究采用更全面的综合评价。

综上所述，对于保留会厌的声门上和声门区同时受累喉癌患，扩大喉垂直部分切除手术与喉垂直部分切除手术，更符合生理解剖状态，有利于术后功能与嗓音质量恢复、生活质量的提升。

[1] 刘 静,李 蕾,赵文明,等.李淑良治疗喉癌前病变经验介绍〔J〕.世界中医药,2011,6(1):35-36.

[2] 庞太忠,吴允刚,李晓瑜,等.会厌瓣及胸骨舌骨肌肌筋膜瓣在声门型喉癌术中的应用〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(6):501-503.

[3] 李红艳,徐 文,胡 蓉,等.嗓音障碍指数量表简化中文版的研究〔J〕.听力学及言语疾病杂志,2010,18(6):566-570.

[4] Li H,Huang Z,Hu R,et al.Study on the simplified Chinese version of the voice handicap index〔J〕.J Voice,2012,26(3):365-371.

[5] 刘馨莲,殷 舞,李淑蓉,等.细胞周期蛋白在喉癌组织中的表达及意义〔J〕.实用癌症杂志,2011,26(6):585-587,595.

[6] Shindler A，Mozzanica F，Ginocchio D，et al.Voice-related - quality of life in Patients after total and partial laryngectomy〔J〕.Auris Nasus Larynx,2012,39(1):77-83.

[7] 陈 瑜,刘翠萍.手术治疗老年喉癌的临床疗效及其相关影响因素〔J〕.中国老年学杂志,2013,33(5):1059-1060.

[8] 宋西成,张庆泉,张 华,等.会厌正常声门上和声门区同时受累的喉癌手术及功能重建〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(3):218-223.

(编辑：甘 艳)

Research of Epiglottis-preserving Surgery for Laryngeal Cancer Involving Supraglottic and Glottis Area

DUYuezan，LIJun.

TraditionalChineseMedicineHospitalofHeze,Heze,274000

Objective To investigate the surgical method and therapeutic effects of epiglottis-preserving surgery for laryngeal cancer involving supraglottic and glottis area.Methods 90 cases with laryngeal cancer involving both supraglottic and glottis areas with normal epiglottis were analyzed retrospectively.10 cases were treated by cricohyoidoepiglottopexy(CHEP)(CHEP group),while expanded vertical partial laryngectomy (EVPL)and vertical partial laryngectomy(VPL) were carried out in 80 cases(EVPL and VPL group),and the voice,the voice-related quality of life,laryngeal function and survival of the 2 groups were compared.Results The difference in 3-,5-year survival rates,recurrence rate,decannulation rate and the index of voice disorders between the 2 groups was not statistically significant(P>0.05),but the average oral diet recovery time,the S/Z ratio (S/Z),total and breath voice hoarse of the EVPL and VPL group,were significantly better than the those of the CHEP group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion For epiglottis-preserving laryngeal carcinoma involving supraglottic and glottis areas,EVPL and VPL is more aligned with physiological anatomy state,and it is good for the recovery of function and voice quality,and improvement of the quality of life.

Laryngeal cancer;Laryngectomy;Glottis;Voice quality;Quality of life

274000 山东省菏泽市中医医院(杜月赞)；274000 山东省菏泽市立医院(李 军)

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.041

R739.65

A

1001-5930(2014)12-1638-03

2014-03-20

2014-10-24)