经腹与经胸进行贲门癌切除治疗对老年贲门癌患者预后的影响分析

仲卫东 沈 海 张 发 沈中林

经腹与经胸进行贲门癌切除治疗对老年贲门癌患者预后的影响分析

仲卫东 沈 海 张 发 沈中林

目的 观察老年贲门癌采用经腹贲门癌切除术与经胸贲门癌切除术治疗疗效及对患者预后的影响。方法 将94例贲门癌患者按照手术路径不同分为对照组与观察组，各47例。对照组采用经胸贲门癌切除术治疗；观察组采用经腹贲门癌切除术治疗。比较2组清扫淋巴结数目、术后并发症、术后1、3、5年生存率。结果 观察组清扫淋巴结数目为(11±6)个，明显高于对照组(7±3)个；且观察组术后并发症明显低于对照组(P<0.05)。2组患者术后1、3、5年生存率、淋巴结阴性3、5年生存率及淋巴结阳性5年生存率比较，无统计学意义(P>0.05)；而淋巴结阳性3年生存率试验组明显高于对照组(P<0.05)。结论 临床采用经腹贲门癌切除术治疗，患者术后生存率虽与经胸路径切除术治疗无明显差异，但采用经腹贲门癌切除术可提高淋巴结清除，减少术后并发症，因此更具有安全性，值得推广应用。

贲门癌；经胸路径；经腹路径

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1598～1600)

临床上，贲门癌发生于患者胃贲门部，早期阶段缺乏特异症状，一旦确诊大多处于中晚期[1]。目前临床主要采用手术治疗，但因发病部位位于胃与食管交界处，因此而导致其病因较为复杂，手术困难。为改善患者预后，提高其生存质量，本院通过采用经腹与经胸两种不同路径方式实施贲门癌切除术，以观察两者临床治疗效果，如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2008年1月-2009年10月期间所收治94例贲门癌患者作为本次研究对象，患者均经临床手术病理组织检查、食管钡餐X线造影、胃镜检查等证实为贲门腺癌。术前排除锁骨上淋巴结、肝、肺、脑等转移者、手术禁忌证等。按照手术路径不同分为对照组与观察组，各47例。观察组男性29例，女性18例；年龄60～82岁，平均为(68.5±1.5)岁；临床病理分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期11例、Ⅲa期13例、Ⅲb期10例、Ⅳ期3例。对照组男性31例，女性16例；年龄61～86岁，平均为(69.5±1.0)岁；临床病理分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期14例、Ⅲa期10例、Ⅲb期6例、Ⅳ期2例。比较2组临床病理分期、年龄等资料，P>0.05具有可比性。

1.2 方法

2组患者均由同一组医生实施手术治疗。对照组采用经胸贲门癌切除术治疗；采用全身麻醉，患者处右侧卧位，垫高侧胸部，于患者左后外第7肋间进胸，并探查其下段食管。以裂孔作为轴心，并向前切口膈肌，然后探查腹腔[2]。如无肝和腹膜转移等情况时可沿着大弯将大网膜、左胃网膜动脉及胃脾韧带中胃短动脉离断，然后将左侧膈肌脚离断，以让下段食管完全显露，并清除该处淋巴结。待胃左血管及附近淋巴结显露后，清扫周围淋巴结，并结扎、切断胃左血管[3]。离断肝胃韧带，并游离近侧胃，切缘需距离肿瘤5 cm以上。与食管下残端与胃对端吻合器吻合，肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时，需行全胃切除，食管空肠吻合术。

观察组采用经腹贲门癌切除术治疗；采取全身麻醉，于患者上腹部正中切口，并切除剑突。将肝左叶三角韧带切断，然后游离胃大弯、胃小弯，并清扫其区域内淋巴结。于横隔裂孔处将腹膜剪开，然后将两侧膈肌脚切断，并扩大食管裂孔及清扫淋巴结[4]。向下牵引食管6～8 cm，距离肿块上缘4～5 cm处夹荷包钳，并沿着荷包钳将食管剪断，然后缝合荷包线，并松开荷包钳，将一次性吻合器的抵钉座置入食管内，收紧荷包线、打结，再用7号丝线环扎一次，但结扎线暂不剪断以备牵引[5]。于距离肿瘤下缘5 cm处将胃切断，且一并切除大网膜，关闭胃断端，于患者残胃前壁处另做开口以将吻合器头送入。然后于残胃最高处穿出与抵钉座连接，剪断抵钉座的牵引线，按照顺时针方向旋转调节钮，一直到吻合器指示标处，将保险打开，并用力击发，保持用力约30 s，然后以逆时针方向旋转一圈，退出吻合器，再将胃管送入胃内，关闭胃前壁开口[6]。将胃与食管裂孔周围缝合固定2～3针。

1.3 观察指标

比较2组清扫淋巴结数目、术后并发症、术后1、3、5年生存率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 并发症及淋巴结清扫

观察组清扫淋巴结数目为(11±6)个，明显高于对照组(7±3)个(t/χ2=-5.267，P<0.05)；且观察组术后并发症明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术并发症情况比较(例，%)

2.2 生存率

2组患者术后1、3、5年生存率、淋巴结阴性3、5年生存率及淋巴结阳性5年生存率比较，无统计学意义(P>0.05)；而淋巴结阳性3年生存率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后生存率比较(例，%)

3 讨论

目前临床主要采用手术治疗贲门癌，但由于手术入路方式较多，且临床意见不统一，以往大多采用经胸贲门癌切除术治疗。但随着临床医学技术不断发展，术前采用CT检查可有效判断淋巴结转移，且吻合器质量也得到极大改进，临床采用经腹贲门癌切除术得到广泛应用[7]。经研究发现[8]，贲门癌淋巴结转移主要发生于患者贲门旁和胃左动脉及胃脾韧带等处，进而给经腹贲门癌切除术治疗提供更多依据。经本次研究发现，观察组清扫淋巴结数目明显多于对照组，因此而说明采用经腹贲门癌切除术治疗，只要将食管癌游离足够长度，一般为6～8 cm，待切除标本后则可确保其标本上切缘病检癌阳性率为零[9]。经本次研究发现，观察组术后死亡率及并发症均明显低于对照组，由此而说明采用经腹入路手术治疗可减少术后并发症；对于贲门癌患者来说，因其年龄较大，且生理功能较差，且常伴有冠心病、糖尿病、高血压等疾病，机体免疫力较低，因此实施开胸术治疗具有较大创伤性，且大多患者因手术耐受力较差，进而极易发生术后并发症，甚至死亡。而本次术前经周密检查，并采用胃镜、钡餐来确定患者肿瘤距离门齿距离，同时采用CT明确淋巴结是否存在纵膈转移情况，凡是肿瘤距离门齿>40 cm或CT、钡餐提示肿瘤侵犯食管长度<2 cm者均可选择经腹入路手术治疗[10]。所以这样治疗不但具有目的性，而且还可提高临床疗效，减少并发症发生，改善患者预后。

本次研究中，观察组术后肺部并发症发生率明显低于对照组，这可能因为患者因痰多而导致肺部发生并发症。因此，由于患者术后无力咳痰，所以需协助患者及时排痰，必要时可采用鼻导管吸痰或采用纤维支气管镜实施吸痰以避免肺部并发症发生[11]。本次研究中，对照组出现2例死亡，这主要是患者术后发生呼吸道细菌及霉菌感染而导致多脏器功能衰竭死亡。对于贲门癌患者来说，其常存在向食管切缘癌细胞残留情况，然采用经腹入路贲门癌切除术治疗，患者切除标本上缘残癌率较高，但因上切缘癌阳性受肿瘤的上切端长度影响，因上切端长度在5 cm以上，所以可明显减少上切缘癌阳性率。经本次研究发现，观察组存在上切端残癌阳性4例，其中3例为低分化腺癌，这可能与肿瘤恶性程度较高有一定关系。因此，后续手术中上残缘采取快速冰冻病理检查，以避免上残缘阳性的发生。

临床采用经胸入路手术治疗，其对患者肝十二指肠韧带内淋巴结等清扫及大网膜切除较为困难，进而极易出现残留癌性淋巴结。但是否存在癌淋巴结转移对患者术后生存率无明显影响。经本次研究发现，2组淋巴结阳性者术后3年生存率比较(P<0.05)，然淋巴结阳性5年生存率较低且无统计学意义(P>0.05)；这可能与早期发现老年贲门癌率较低有关。临床采用经腹入路切除术，对于肺部功能较差者来说具有较高安全性，但因受不切开膈肌限制，患者食管旁淋巴结清除存在较大困难，且贲门癌淋巴结转移虽有胸部转移途径，但主要以腹部转移为主，所以临床应以经腹入路手术治疗为主。此外，随着临床医疗器械不断改进，管形吻合器等器械得到广泛应用，使得经腹入路手术可完全达到根治切除效果[12]。虽采用经胸腹联合手术治疗可有效提高淋巴结清扫，但因其具有较大创伤性，且术后并发症多，因此对于老年患者来说需避免采用。

综上所述，临床采用经腹入路贲门癌切除术治疗，可提高临床淋巴结清扫，且术后并发症少，因此值得推广应用。

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[12] 郭贯成.老年贲门癌患者的手术治疗体会〔J〕.医药论坛杂志，2011，32(6)：94-95.

(编辑：甘 艳)

Effect of Transthoracic and Transabdominal Resection on Prognosis of Elderly Patients with Cardiac Carcinoma

ZHONGWeidong，SHENHai，ZHANGFa，etal.

TaizhouFourthPeople'sHospital，Taizhou，225300

Objective To observe the efficacy of transabdominal and transthoracic resection for elderly patients with cardiac carcinoma and the prognosis of the patients.Methods 94 cases of gastric cardia cancer according to different surgical paths were divided into the control group and the observation group；each with 47 cases.The control group

transthoracic resection of cardiac carcinoma；the observation group received transabdominal resection of cardiac carcinoma.The number of lymph nodes dissection，postoperative complications，and postoperative 1-，3-，5-year survival rates between the 2 groups were compared.Results The number of lymph nodes dissection in the observation group was(11±6)，which was significantly higher than that of the control group，(7±3)；postoperative complications of the observation group was significantly lower than that of the control group(P<0.05).1-，3-，5-year survival rates，lymph node negative 3-，5-year survival rates and lymph node positive 5-year survival rates between the 2 groups had no statistical significance(P>0.05)；and lymph node positive 3-year survival rate of the observation group was significantly higher than that of the control group(P<0.05).Conclusion Postoperative survival rates of transabdominal and transthoracic resection of cardiac carcinoma has no significant difference.Transabdominal resection of cardiac carcinoma can improve lymph node dissection，reduce postoperative complications，it is more secure，and should be widely applied.

Cardiac carcinoma；Transthoracic path；Transabdominal route

225300 江苏省泰州市第四人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.028

R73-36，R573.7

A

1001-5930(2014)12-1598-03

2014-09-09

2014-10-24)