心脏直视术后心室电风暴5例临床分析

刘日辉，吴宏妍，陈家军，杨俊波，聂荣华

心血管病研究

心脏直视术后心室电风暴5例临床分析

刘日辉，吴宏妍，陈家军，杨俊波，聂荣华

目的总结心脏直视术后心室电风暴发生的早期识别和抢救经验。方法回顾性分析2011年8月—2013年7月襄阳市中心医院心脏直视术后发生心室电风暴5例临床资料。二尖瓣联合主动脉瓣机械瓣膜置换术3例，二尖瓣机械瓣膜置换+不完全性心内膜垫缺损矫治术1例，冠状动脉旁路移植术1例，手术均在体外循环下施行。术后发生电风暴行电除颤复律，静脉应用美托洛尔及胺碘酮联合抗心律失常、镇静、补钾、补镁、冠状动脉解痉等综合治疗。结果4例成功转复为窦性心律，后期治疗后顺利出院；1例转复为窦性心律后，持续性昏迷15 d，放弃治疗自动出院。5例患者出院后门诊或电话随访1～12个月，其中3例已停服酒石酸美托洛尔片、胺碘酮片，1例仍存在心房纤颤患者，继续服用胺碘酮片，无特殊不适。 1例昏迷自动出院患者出院后第3天死亡。3例门诊复查心电图为窦性心律，未再发作室速、室颤。结论注意基础病因治疗、及时识别及电除颤复律、联合美托洛尔及胺碘酮抗心律失常是心室电风暴抢救成功的关键。

心脏直视术；心室电风暴;急救措施

2006年ACC/AHA/ESC的“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”定义的心室电风暴(ventricular electrical storm, VES) 是指24h内自发的室性心动过速/心室颤动(下称室速/室颤)≥2次，并需要紧急治疗的临床症候群[1]。我院2011年8月—2013年7月心脏直视术后发生心室电风暴5例,现将临床资料分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 VES 5例患者中男3例，女2例，年龄50～65(53.2±12.1)岁，病程2～20年。风湿性心脏瓣膜病4例，其中1例合并部分性心内膜垫缺损；冠心病1例。合并甲状腺功能减退1例。心功能NYHA III级3例，II级2例。均无家族遗传病史。风湿性心脏瓣膜病患者术前主要表现为活动后心慌、气促症状，冠心病患者为劳累后胸闷症状。5例VES患者发作时均有心悸、头晕、黑矇、出汗，约1min后出现抽搐、意识丧失等阿斯综合征。5例患者在全身静脉复合麻醉体外循环下完成手术，其中二尖瓣联合主动脉瓣机械瓣膜置换术3例，二尖瓣机械瓣膜置换+不完全性心内膜垫缺损矫治术1例，冠状动脉旁路移植术1例。

1.2 VES发作情况 电风暴均发生在ICU监护期间，时间为术后2～38(13.5±14.3)h。其中3例发生在气管拔管后，2例发生在拔管前。VES发作≥20次/24h 者1例，10～19次/24h者2例，5～9次/24h者2例。发作期间急查血生化、电解质、心肌酶均正常，心电图亦无心肌梗死表现，故考虑为心室电风暴发作。

1.3 辅助检查 5例均经术前心脏多普勒超声及冠状动脉造影术检查确诊。心电图示：快速心房纤颤3例，ST-T改变2例，不完全右束支传导阻滞1例。心电监测显示5例均为反复发作的多形性室速迅速演变为室颤。

1.5 结果 患者均经多次电击后恢复窦性心律，电击复律/除颤次数达8～26(13.6±7.4)次。4例成功转复为窦性心律，并顺利脱离呼吸机、拔除气管插管，后期治疗后顺利出院；1例转复为窦性心律后，持续性昏迷15 d，放弃治疗自动出院。4例出院后门诊或电话随访1～12个月病情稳定，其中3例已停服酒石酸美托洛尔片、胺碘酮片；1例仍存在心房纤颤患者，继续服用胺碘酮片0.2 g，每日1次，无特意不适；1例昏迷自动出院患者出院后第3天死亡。3例门诊复查心电图为窦性心律，未再发作室速、室颤。

2 讨 论

电风暴是由于心室电活动极度不稳定所导致的极危重恶性心律失常，以需要多次电转复的快速成簇的室速/室颤为表现特点。由于发病突然，来势凶猛，犹如风暴，若不及时救治，病死率极高。文献报道，反复心室颤动的病死率高达85%～97%[2]。电风暴是心源性死亡的独立危险因子，电风暴患者病死率为未发生电风暴的7.4倍[3]。加强对心脏电风暴的认识，早期识别此类型心律失常，进行及时有效地治疗具有非常重要的临床意义。

VES发生的根本原因是体内儿茶酚胺在短时间内升高数十倍甚至上千倍，使交感神经处于极度兴奋状态。儿茶酚胺数量的剧增引起钠、钙离子内流和钾离子外流，导致心肌的电紊乱，从而形成反复且顽固的致命性室速或室颤。在大部分患者中，促进电风暴的一系列激发因素还未完全识别[4]，严重的心室功能受损、慢性肾功能不全、触发心律失常的室性心动过速似乎与电风暴的发生显著相关[5]。常见的因素有急性冠状动脉综合征、恶化的心力衰竭、电解质紊乱如低钾血症、心理压力等。风湿性心脏瓣膜病由于围手术期的利尿治疗及遭受体外循环的打击，极易造成机体内环境的紊乱及电解质失衡。低血钾可使心电不稳定，易致恶性室性心律失常。低镁血症使心肌的兴奋性、自律性、应激性增高，易发生快速心律失常，甚至室颤；积极补充钾、镁离子，纠正电解质紊乱对处理电风暴至关重要[6]。多巴酚丁胺为肾上腺素能受体激动剂，有直接兴奋β1-受体作用，所产生的变力性及变时性作用类似异丙肾上腺素，导致心律失常。围术期使用多巴酚丁胺剂量过大或伴有心律失常的心力衰竭患者则可诱发恶性心律失常[7]。临床表现主要有心悸、头晕、黑矇、晕厥等，甚至猝死[8～10]。

对于心脏直视术围术期VES的预防，主要措施包括：积极治疗原发病、纠正诱发因素、维持机体内环境的酸碱平衡及电解质稳定、加强心理护理减少对手术的恐惧等心理压力、尽可能减少或避免使用可能导致室性心律失常的药物。镁也是心肌细胞膜上Na+-K+- ATP酶的激活剂。低镁血症通过低血钾导致心律失常。心室异位节律的发展和增加，以及室性心动过速可能明显降低心搏量，导致充血性心力衰竭失代偿，从而增加室颤和死亡的几率。

对于VES的救治原则是尽快的电复律和抗心律失常药物的应用，终止室速或室颤，恢复有效的血流动力学。电除颤复律时应根据不同患者个体差异选择能量大小,一般 300J以上电除颤一次成功的几率更大，同时可避免多次电击延误抢救时机及加重心肌损伤[11]。频繁的电击治疗可进一步加重心肌缺血，导致中枢性交感兴奋，使电风暴反复持久，呈现恶性循环[12]。抗心律失常药物首选β受体阻滞剂(常选用美托洛尔)，次选胺碘酮或索他洛尔，必要时两者可联合应用[12，13]。脂溶性β受体阻滞剂易通过血脑屏障，与存在于中枢的β受体结合，从而发挥抗室颤作用。此外，通过阻滞β受体与交感神经的兴奋性，β受体阻滞剂还有间接抑制Na+、Ca2+内流及K+外流的多重离子通道作用。胺碘酮现已经取代利多卡因作为难治性室性心动过速/心室颤动的一线治疗药物，可使大约60%的心室颤动/室性心动过速转律[14～16]。其几乎没有负性肌力作用，可安全应用于收缩功能受损患者。电风暴和多次电除颤患者产生的心理压力和紧张情绪可以延续恶性心律失常，所以电风暴的患者都应该给予镇静治疗。本组中5例患者，经及时电除颤及抗心律失常药物抢救后，均成功转复为窦性心律，但1例患者抢救过程中气管插管困难致心肺复苏后脑复苏困难，令人遗憾。

综上所述，器质性心脏病患者在心脏手术后，手术应激、儿茶酚胺类药物应用、交感神经兴奋、心力衰竭、心肌缺血等诱因下可发生心室电风暴。充分认识引起心室电风暴的可能原因、发病特点，正确地识别心电图，快速、及时、准确地抢救及治疗乃是临床医师的基本功。对VES的治疗需制定综合方案，在电复律、静脉应用大剂量β受体阻滞剂、胺碘酮终止室速/室颤后，积极治疗原发病，改善心肌血供及心脏功能，同时减轻交感兴奋、维持内环境稳定，减少室性心律失常的发生，可以明显降低病死率。

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Clinicalanalysisof5casesofventricularelectricalstormpostopenheartsurgery

LIURihui,WUHongyan,CHENJiajun,YANGJunbo,NIERonghua.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,XiangyangCentralHospitalAffiliatedofHubeiCollegeofArtsandSciences,Xiangyang441021,China

ObjectiveTo summary the ventricular electrical storm after open heart surgery occurredearly identification andrescue experience.MethodsRetrospective analysis five cases of ventricular electrical storm clinical data after open heart surgery from August 2011to July 2013in Xiangyang city central hospital. Combinedmitral aortic valve replacement surgery in three cases, mitral valve replacement+incomplete endocardial cushion defect correction surgery in one case, one case of coronary artery bypass graft surgery under cardiopulmonary bypass were implemented. Electrical storm occurredpostoperative cardioversion defibrillation, intravenous metoprolol andamiodarone antiarrhythmic, sedative, potassium, magnesium supplementation, comprehensive treatment of coronary artery spasm.ResultsFour cases successfully convertedto sinus rhythm, the latter was dischargedafter treatment; 1case convertedto sinus rhythm after persistent coma 15d, andgave up treatment automatically discharged. 5 patients after discharge from hospital outpatient or telephone follow-up from 1to 12 months, of which three cases hadstop pedtaking metoprolol, amiodarone, one case of atrial fibrillation persists, continue taking amiodarone, no special discomfort. One case of coma patients left the hospital anddiedthree days after discharge.3cases of sinus rhythm ECG patient review, no further episodes of ventricular tachycardia, ventricular fibrillation.ConclusionIt demonstratedthat the underlying cause treatedpromptly identify andelectrical cardioversion defibrillation, metoprolol andamiodarone antiarrhythmic ventricular is key to successful treatment for electrical storm.

Open heart surgery; Ventricular electrical storm; Rescue measures

441021 湖北文理学院附属襄阳市中心医院胸心外科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.009

2013-09-18)