不同度数鼻内镜对鼻咽癌放疗后上颌窦炎手术治疗的效果观察

林浩然+袁先平+杨田福+杨丽+梁华锋+李锐锋

[摘要] 目的 研究不同度数鼻内镜（包括0°、30°、70°镜）在鼻咽癌放疗后并发上颌窦炎手术治疗中的观察应用价值。 方法 选择2012年5月~2013年11月佛山市顺德区桂洲医院鼻咽癌放疗后确诊并发上颌窦炎患者33例，经保守治疗效果不佳，予鼻内镜下行中鼻道入路手术治疗上颌窦炎，用不同度数鼻内镜进行观察。术前观察指标包括：钩突、筛泡、中鼻甲、上颌窦自然开口；术中观察上颌窦指标包括：前壁、后外壁、内侧壁、上壁、底壁、窦内脓性分泌物；术后上颌窦炎治疗效果观察指标包括：上颌窦开口、出血、水肿、坏死、脓性分泌物、结痂、瘢痕。对镜像评分资料进行研究、分析。 结果 术前指标观察：70°镜在术前观察平均得分最高，为（7.0±0.2）分，存在的死角或盲点最少，不同角度镜头存在的死角或盲点集中在上颌窦自然开口。术中指标观察：70°镜在术中观察平均得分最高，为（7.7±0.2）分，存在的死角或盲点最少。术后上颌窦炎治疗效果指标观察：70°镜术后观察上颌窦炎治疗效果指标平均得分最高，为（9.8±0.2）分。不同度数鼻内镜在鼻咽癌放疗后上颌窦炎手术治疗中观察效果：70°镜对鼻咽癌放疗后上颌窦炎手术治疗观察效果最好。 结论 不同度数鼻内镜在鼻咽癌放疗后并发上颌窦炎手术治疗观察效果存在差异性，70°镜观察效果最佳，结果可供镜头选择参考。

[关键词] 鼻咽癌；上颌窦炎；鼻内镜；放疗

[中图分类号] R765[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）05（a）-0019-04

Effect observation of maxillary sinusitis surgery after nasopharyngeal carcinoma radiotherapy with different degrees of nasal endoscopic

LIN Haoran YUAN Xianping▲ YANG Tianfu YANG Li LIANG Huafeng LI Ruifeng

Department of ENT, Guizhou Hospital of Shunde District in Foshan City, Guangdong Province, Foshan 528305, China

[Abstract] Objective To study the value of different degrees of nasal endoscopy (0°, 30°, 70°) for nasopharyngeal structure observation of maxillary sinusitis surgery after nasopharyngeal carcinoma radiotherapy. Methods 33 cases with maxillary sinusitis after nasopharyngeal carcinoma radiotherapy in Guizhou Hospital of Shunde District in Foshan City from May 2012 to November 2013 were selected. The conservative treatment effect of patients was bad, and given surgery in the nasal passages under nasal endoscopic for maxillary sinusitis treatment. Different degrees of nasal endoscopy was used for observation. Preoperative observation indexes included processus uncinatus, ethmoidal bulb, concha nasalis media and maxillary sinus natural openings. Intraoperative maxillary sinus observation indexes included antetheca, ektexine, medial wall, superior wall, footwall, purulent secretion in the sinus. Postoperative maxillary sinusitis treatment effect observation indexes included maxillary sinus openings, bleeding, edema, necrosis, purulent secretion, escharosis, scar. The nasal endoscopy score data were analyzed. Results Preoperative indexes observation: preoperative observation average score of 70° mirror was the highest of (7.0±0.2) scores, had less dead ends or blind spot. Lens dead ends or blind spots of different degrees of nasal endoscopy focused on maxillary sinus natural openings. Intraoperative indexes observation: 70° mirror had highest score of (7.7±0.2) scores in intraoperative observation, which had less dead ends or blind spot. Postoperative maxillary sinusitis treatment effect observation: 70° mirror had highest score of (9.8±0.2) scores in postoperative observation of maxillary sinusitis treatment effect. Effect for nasopharyngeal structure observation of maxillary sinusitis surgery after nasopharyngeal carcinoma radiotherapy with different degrees of nasal endoscopic: 70° mirror had the best effect for nasopharyngeal structure observation of maxillary sinusitis surgery after nasopharyngeal carcinoma radiotherapy. Conclusion Different degrees of nasal endoscopy have different treatment observation effects for patients with maxillary sinusitis after nasopharyngeal carcinoma radiotherapy, 70° microscope is best, the results can be used for reference for the selection of lens.

[Key words] Nasopharyngeal carcinoma; Maxillary sinusitis; Nasal endoscopy; Radiotherapy

鼻咽癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，首选治疗方法是放疗[1-2]。因鼻咽部及其周围结构复杂、深在，放疗后出现的并发症不容易观察及处理，并发上颌窦炎就是其中之一，患者生活质量会因此严重下降[3]。在临床上针对鼻咽癌放疗后各种不良反应的特征，通过采取相应的临床干预，患者的不良反应症状均消除或显著改善[4]。而随着鼻内镜设备的改进，技术不断提高，其在临床的应用范围不断扩大[5]，鼻内镜的应用使得鼻咽癌的诊疗变得更加精细、微创。为了更好地观察和处理鼻咽癌并发的上颌窦炎，本研究对佛山市顺德区桂洲医院（以下简称“我院”）2012年5月~2013年11月33例鼻咽癌患者放疗后确诊并发上颌窦炎，经保守治疗效果不佳，予鼻内镜下行中鼻道入路手术治疗上颌窦炎，用不同度数鼻内镜进行观察，镜像临床资料进行研究、分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

33例患者经鼻咽部病理活检确诊鼻咽癌并行放射治疗，鼻咽癌放疗后出现鼻塞、流脓涕、颜面胀痛；12例伴头痛，3例伴鼻出血；鼻窦CT提示放射性上颌窦炎；其中男18例，女15例；年龄24～73岁，平均（45.6±4.3）岁；单侧上颌窦炎24例，双侧上颌窦炎9例。所有病例无严重肝肾及心脑血管疾病，经保守治疗效果不佳，无手术禁忌证，术前取得手术同意，给予鼻内镜下经中鼻道手术治疗。

1.2 方法

所有患者均采用Storze牌直径4 mm的0°、30°、70°鼻内镜及图像处理工作站，可以同步拍摄、录像、选择、保存、打印图像。所有病例观察、治疗前均用1%丁卡因加1∶1000肾上腺素棉片表面麻醉及收缩鼻腔黏膜。

术前应用不同角度头镜均进镜至中鼻道处，从左侧鼻腔进镜观察左侧上颌窦，从右侧鼻腔进镜观察右侧上颌窦。应用0°镜从上到下观察上颌窦，应用30°、70°镜时，镜面向外，由上到下观察上颌窦，注意钩突、筛泡、中鼻甲、上颌窦自然开口情况。

手术治疗方法：首先切除钩突，切除筛泡，于钩突尾端后上方找到上颌窦自然开口，切除鼻囟门适当扩大上颌窦自然口，注意保护正常黏膜，伸入鼻内镜至窦口按镜头斜面“向上-向内-向下-向外”顺序轻轻转动镜身，观察窦内各壁及脓性分泌物情况。其中向后开放时，适当保留上颌窦内侧壁（约5 mm），以避免上级蝶腭动脉及其血管分支，以防术后二次出血，向前咬除骨质时不要超过1 cm，以免伤及骨性鼻泪管。因上颌窦自然开口下缘是上颌窦黏液纤毛传输系统的主要传输途径，在术中予以保护。

术后应用不同角度头镜均进镜先至中鼻道处观察上颌窦口，再伸入窦口按镜头斜面“向上-向内-向下-向外”顺序轻轻转动镜身，观察窦内病变恢复情况。

1.3 观察指标

按文献[1]的标准进行观察，填入鼻内镜观察结果评分系统。①应用不同角度头镜，入镜前镜面向外，入镜至中鼻道镜头直接显示清楚为容易观察，反复调节镜头仍不能清楚显示为不易观察。②术前观察指标：钩突、筛泡、中鼻甲、上颌窦自然开口；分值0分=不易观察清楚，1分=经过调整镜头可观察清楚，2分=容易观察清楚。③术中观察上颌窦指标：前壁、后外壁、内侧壁、上壁、底壁、窦内脓性分泌物；分值0分=不易观察清楚，1分=经过调整镜头可观察清楚，2分=容易观察清楚。④盲点或死角观察，分值0分=存在盲点或死角，1分=不存在盲点或死角。存在盲点或死角需填出实际部位。⑤术后观察上颌窦炎治疗效果指标：上颌窦开口、出血、水肿、坏死、脓性分泌物、结痂、瘢痕，分值0分=不易观察清楚，1分=经过调整镜头可观察清楚，2分=容易观察清楚。⑥每种度数镜头对鼻咽部得分为0~36分，其中，25~36分为观察效果好，13~24分为观察效果一般，0~12分为观察效果差。⑦同一部位的检查中，一种镜头可弥补观察另一种镜头的盲点或死角，则可以提供选择镜头的观察顺序，使之合理、有序组合使用。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均严格按鼻内镜观察结果评分系统进行评分。

2.1 术前指标观察

70°镜的术前观察平均得分最高，存在的死角或盲点最少，不同角度镜头存在的死角或盲点集中在上颌窦自然开口。见表1。

2.2 术中指标观察

70°镜在术中观察平均得分最高，存在的死角或盲点最少。见表2。

2.3 术后上颌窦炎治疗效果指标观察

70°镜术后观察上颌窦炎治疗效果指标平均得分最高。见表3。

2.4 不同度数鼻内镜在鼻咽癌放疗后上颌窦炎手术治疗中的观察效果

70°镜对鼻咽癌放疗后上颌窦炎手术治疗观察效果最好，与0°及30°镜比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

鼻咽癌经过放疗直接损伤组织及在放射线衰减过程中对组织不断伤害会引起相应并发症，在上颌窦引起的伤害表现为鼻塞、流脓涕、颜面胀痛、头痛、鼻出血等鼻窦炎症状，命名为放射性上颌窦炎，发病率达86.8%[6]，保守治疗效果往往不佳，时常需手术治疗。在以往的研究中手术治疗上颌窦炎，上颌窦开口被扩大全面开放，术后黏液纤毛输送系统多数并没有沿正常的生理途径进行传输[7]，未能达到手术治愈上颌窦炎的效果。而鼻内镜可以提供清晰的照明，在不改变鼻腔外侧壁结构的前提下可以对其详细观察及精确定位行手术治疗[8]。

鼻内镜具有价格便宜、操作简单、图像清晰、多种度数的镜头可供选择、检查及处理资料可以保存的优势，利于病情的连续追踪和对比，指导后续诊疗。然而鼻内镜属于硬质镜，其视野范围受视向角、视场角及鼻腔解剖结构限制。视场角是以鼻内镜镜头为顶点，以被测目标的物象可通过镜头的最大范围的两条边缘构成的夹角，单位是度。视场角的大小决定了鼻内镜的视野范围，即视场角越大，鼻内镜视野就越大，反之越小，视场角以外的区域即为盲区。本研究选用镜头直径4 mm的0°、30°、70°鼻内镜，视场角为90°，观察时镜像不易变形。视向角指光源方向与观察者视线方向之间的夹角，反映在内镜上即0°、30°、70°鼻内镜。鼻内镜在视场角相同的前提下，由于视向角不同，同时鼻内镜活动范围受鼻腔解剖结构限制，使得鼻内镜的视野有限，具体到每种鼻内镜视野各不相同，研究视野所能达到的区域和存在的盲点非常有必要。因此，本研究选择不同度数鼻内镜进行放射性上颌窦炎手术治疗的观察，通过严格按鼻内镜观察结果评分系统进行评分，并记录不同度数鼻内镜视野所能达到的区域和存在的盲点或死角，并分析各种镜头应用的优缺点。

本研究在术前观察窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex，OMC），因为这一解剖结构的异常和病理改变与鼻窦炎的发病最为密切，它是以筛漏斗为中心的附近区域，包括：筛漏斗、钩突、筛泡、中鼻道、中鼻甲、上颌窦自然开口等结构。其中，钩突位置恒定，鼻内镜手术时常用于定位上颌窦开口，钩突肥大时常阻挡上颌窦自然开口，致使鼻内镜难以观察。而上颌窦自然开口0°镜常难以观察，30°镜可部分观察，70°镜容易观察，但又与上颌窦口的分型有关：开放型70°镜可完全观察；裂隙型70°镜部分可完全观察；隐匿型70°镜不能观察[9-10]。

上颌窦平均容积约13 mL，有5个壁，即前壁、后外壁、内侧壁、上壁、底壁。其中，内侧壁是鼻内镜观察的重点位置之一，内侧壁为中鼻道和下鼻道外侧壁的大部分，上颌窦自然开口位于上颌窦内侧壁前上方。上颌窦内侧壁有一骨性裂孔，前界为下鼻甲的泪突和泪骨下端，后界为腭骨垂直板，上界是与筛窦连接的上颌窦顶壁，下界为下鼻甲附着处。此骨性窦口被钩突和下鼻甲的筛突呈十字形的连接分割成四个象限，其中，前上象限是真正的上颌窦自然开口，其余三个象限被双层黏膜和致密结缔组织封闭称为鼻囟门。上颌窦自然开口直径大小不一，平均2.8 mm。经鼻内镜上颌窦自然口扩大时，可通过寻找钩突尾部的后上方，或者下鼻甲中部上缘上方的后囟门来定位、扩大上颌窦口。正常上颌窦黏膜薄而透明，可看到黏膜下的黄白色骨壁和细小的血管。当有感染性炎症时，黏膜充血、血管扩张且其形态模糊不清，窦内有脓性分泌物存积。从解剖学看，上颌窦形状不规则，常用的鼻内镜难以经中鼻道观察，需术中开放、扩大上颌窦口后，深入鼻内镜至窦口观察各壁及病变情况，但仍有部分盲点或死角，如上颌窦的内侧壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝[11-12]，且不同角度鼻内镜存在盲点或死角范围不同，0°、30°、70°镜的盲点或死角依次减少。

本研究发现70°镜在术前、术中、术后观察平均得分最高，存在的死角或盲点最少。70°镜鼻咽癌放疗后上颌窦炎手术治疗中观察效果最好。究其原因在于70°镜由于视向角较大，观察大角度的结构具有优势，因此对上颌窦各壁观察有优势，能最大限度观察清楚上颌窦结构，即便如此上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域[13-14]。本研究提示70°镜在鼻咽癌放疗后上颌窦炎手术治疗观察中可以优先选用，0°、30°镜可以作为辅助选用，以达到最佳的观察目的，供同行在选择镜头时作为参考。

[参考文献]

[1]林浩然，杨田福，杨丽，等.不同度数鼻内镜观察鼻咽癌放疗后鼻咽结构的分析[J].中国临床解剖学杂志，2014，32（1）：105-108.

[2]吴婉英，谢淑萍.晚期鼻咽癌同步放化疗患者营养状况监测分析[J].护理学报，2009，16（9）：57-58.

[3]朱云霞，项冬仙，周妮，等.鼻咽癌患者出院后放疗不良反应分析及对策[J].护理学报，2011，18（4）：48-49.

[4]朱省戒，马骏.鼻咽癌80例放疗后的不良反应及临床干预处理[J].中国医药导报，2013，10（22）：45-48.

[5]陆婷婷，王妮娜，侯华娟，等.疼痛评估方法及相关因素[J].中国误诊学杂志，2012，12（8）：1789-1790.

[6]张学辉，黄健男，傅向军，等.鼻咽癌放射治疗后鼻窦炎相关因素分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2004，391（2）：730-732.

[7]许成利，左可军，许庚.上颌窦自然开放方式对上颌窦纤毛传输途径的影响[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008， 43（4）：259-262.

[8]Stammberger H，Wolf G. Headaches and sinus disease：the endoscopic approach [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl，1988，134：3-23.

[9]许成利，许庚.鼻内镜下上颌窦开口的形态学观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（5）：231-232.

[10]王钧.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的临床效果分析[J].中国医药科学，2012，2（21）：171，173.

[11]周兵，韩德民，崔顺九，等.鼻内镜下上颌窦手术[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2007，22（8）：193-195.

[12]蔡燕.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉100例疗效分析[J].中国当代医药，2012，19（15）：180.

[13]Kirihene R，Rees G，Wormald PJ. The influence of the Size of the Maxillary Sinus Ostium on the Nasal and Sinus Nitric Oxide Levels [J]. Am J Rhinol，2002，16：261-264.

[14]朱洪海.鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎临床分析[J].中国医药科学，2012，2（24）：249-250.

（收稿日期：2014-02-09本文编辑：程铭）

[基金项目] 广东省佛山市顺德区医学科研立项项目（编号2013046）。

▲通讯作者

上颌窦平均容积约13 mL，有5个壁，即前壁、后外壁、内侧壁、上壁、底壁。其中，内侧壁是鼻内镜观察的重点位置之一，内侧壁为中鼻道和下鼻道外侧壁的大部分，上颌窦自然开口位于上颌窦内侧壁前上方。上颌窦内侧壁有一骨性裂孔，前界为下鼻甲的泪突和泪骨下端，后界为腭骨垂直板，上界是与筛窦连接的上颌窦顶壁，下界为下鼻甲附着处。此骨性窦口被钩突和下鼻甲的筛突呈十字形的连接分割成四个象限，其中，前上象限是真正的上颌窦自然开口，其余三个象限被双层黏膜和致密结缔组织封闭称为鼻囟门。上颌窦自然开口直径大小不一，平均2.8 mm。经鼻内镜上颌窦自然口扩大时，可通过寻找钩突尾部的后上方，或者下鼻甲中部上缘上方的后囟门来定位、扩大上颌窦口。正常上颌窦黏膜薄而透明，可看到黏膜下的黄白色骨壁和细小的血管。当有感染性炎症时，黏膜充血、血管扩张且其形态模糊不清，窦内有脓性分泌物存积。从解剖学看，上颌窦形状不规则，常用的鼻内镜难以经中鼻道观察，需术中开放、扩大上颌窦口后，深入鼻内镜至窦口观察各壁及病变情况，但仍有部分盲点或死角，如上颌窦的内侧壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝[11-12]，且不同角度鼻内镜存在盲点或死角范围不同，0°、30°、70°镜的盲点或死角依次减少。

本研究发现70°镜在术前、术中、术后观察平均得分最高，存在的死角或盲点最少。70°镜鼻咽癌放疗后上颌窦炎手术治疗中观察效果最好。究其原因在于70°镜由于视向角较大，观察大角度的结构具有优势，因此对上颌窦各壁观察有优势，能最大限度观察清楚上颌窦结构，即便如此上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域[13-14]。本研究提示70°镜在鼻咽癌放疗后上颌窦炎手术治疗观察中可以优先选用，0°、30°镜可以作为辅助选用，以达到最佳的观察目的，供同行在选择镜头时作为参考。

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[1]林浩然，杨田福，杨丽，等.不同度数鼻内镜观察鼻咽癌放疗后鼻咽结构的分析[J].中国临床解剖学杂志，2014，32（1）：105-108.

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[9]许成利，许庚.鼻内镜下上颌窦开口的形态学观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（5）：231-232.

[10]王钧.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的临床效果分析[J].中国医药科学，2012，2（21）：171，173.

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[12]蔡燕.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉100例疗效分析[J].中国当代医药，2012，19（15）：180.

[13]Kirihene R，Rees G，Wormald PJ. The influence of the Size of the Maxillary Sinus Ostium on the Nasal and Sinus Nitric Oxide Levels [J]. Am J Rhinol，2002，16：261-264.

[14]朱洪海.鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎临床分析[J].中国医药科学，2012，2（24）：249-250.

（收稿日期：2014-02-09本文编辑：程铭）

[基金项目] 广东省佛山市顺德区医学科研立项项目（编号2013046）。

▲通讯作者

上颌窦平均容积约13 mL，有5个壁，即前壁、后外壁、内侧壁、上壁、底壁。其中，内侧壁是鼻内镜观察的重点位置之一，内侧壁为中鼻道和下鼻道外侧壁的大部分，上颌窦自然开口位于上颌窦内侧壁前上方。上颌窦内侧壁有一骨性裂孔，前界为下鼻甲的泪突和泪骨下端，后界为腭骨垂直板，上界是与筛窦连接的上颌窦顶壁，下界为下鼻甲附着处。此骨性窦口被钩突和下鼻甲的筛突呈十字形的连接分割成四个象限，其中，前上象限是真正的上颌窦自然开口，其余三个象限被双层黏膜和致密结缔组织封闭称为鼻囟门。上颌窦自然开口直径大小不一，平均2.8 mm。经鼻内镜上颌窦自然口扩大时，可通过寻找钩突尾部的后上方，或者下鼻甲中部上缘上方的后囟门来定位、扩大上颌窦口。正常上颌窦黏膜薄而透明，可看到黏膜下的黄白色骨壁和细小的血管。当有感染性炎症时，黏膜充血、血管扩张且其形态模糊不清，窦内有脓性分泌物存积。从解剖学看，上颌窦形状不规则，常用的鼻内镜难以经中鼻道观察，需术中开放、扩大上颌窦口后，深入鼻内镜至窦口观察各壁及病变情况，但仍有部分盲点或死角，如上颌窦的内侧壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝[11-12]，且不同角度鼻内镜存在盲点或死角范围不同，0°、30°、70°镜的盲点或死角依次减少。

本研究发现70°镜在术前、术中、术后观察平均得分最高，存在的死角或盲点最少。70°镜鼻咽癌放疗后上颌窦炎手术治疗中观察效果最好。究其原因在于70°镜由于视向角较大，观察大角度的结构具有优势，因此对上颌窦各壁观察有优势，能最大限度观察清楚上颌窦结构，即便如此上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域[13-14]。本研究提示70°镜在鼻咽癌放疗后上颌窦炎手术治疗观察中可以优先选用，0°、30°镜可以作为辅助选用，以达到最佳的观察目的，供同行在选择镜头时作为参考。

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[8]Stammberger H，Wolf G. Headaches and sinus disease：the endoscopic approach [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl，1988，134：3-23.

[9]许成利，许庚.鼻内镜下上颌窦开口的形态学观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（5）：231-232.

[10]王钧.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的临床效果分析[J].中国医药科学，2012，2（21）：171，173.

[11]周兵，韩德民，崔顺九，等.鼻内镜下上颌窦手术[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2007，22（8）：193-195.

[12]蔡燕.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉100例疗效分析[J].中国当代医药，2012，19（15）：180.

[13]Kirihene R，Rees G，Wormald PJ. The influence of the Size of the Maxillary Sinus Ostium on the Nasal and Sinus Nitric Oxide Levels [J]. Am J Rhinol，2002，16：261-264.

[14]朱洪海.鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎临床分析[J].中国医药科学，2012，2（24）：249-250.

（收稿日期：2014-02-09本文编辑：程铭）

[基金项目] 广东省佛山市顺德区医学科研立项项目（编号2013046）。

▲通讯作者