三峡库区某基层医院门诊抗菌药物合理应用处方分析

陈宗清，邓天伟

（1.重庆市云阳县人民医院药剂科，重庆 404500； 2.重庆三峡中心医院消化科，重庆 404000）

2010年英国《柳叶刀》研究报告称，一些最先在印度发现的能抵抗多种抗菌素的“超级细菌”入侵英国，这类细菌是能产生NDM－1金属酶的“泛耐药肠杆菌科细菌”，对几乎所有抗菌药物耐药，此报告引起全球对抗菌药物使用的广泛关注。我国也不例外，先后多次开展了抗菌药物临床应用专项整治活动，2012年卫生部出台了《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)，卫生部以令的形式加强抗菌药物管理，建国以来还是第一次，也足见国家对抗菌药物使用的重视。为了解云阳县人民医院门诊的抗菌药物使用情况，笔者对2012年1月至12月门诊抗菌药物使用情况进行统计和分析，旨在评价医院门诊抗菌药物使用现状及合理性。

1 资料与方法

选取云阳县人民医院2012年1月至12月的门诊处方，每周随机抽取1 d之内的处方，共计18 152张，按照《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）及药品说明书等相关资料，分析入选处方中抗菌药物应用情况。

2 结果与分析

2.1 统计结果

随机抽取的18 152张处方中，有抗菌药物的处方7 315张，抗菌素使用率为40.30%，不合理抗菌药物处方219张，占抗菌药物处方的2.99%。统计结果见表1。

表1 不合理抗菌药物处方分类统计

2.2 分析

2.2.1 使用抗菌药物缺乏适应证

抗菌药物能杀灭或抑制病原体，临床使用抗菌药物必需有适应证，即有感染存在。如果无感染的依据，使用抗菌药物就是滥用抗菌药物。本组处方中临床诊断“上呼吸道感染”的患者口服“头孢氨苄”，而上呼吸道感染70% ～80%由病毒感染引起，抗菌药物对病毒治疗无效[1]，除非有明确的感染的证据。部分无菌手术的门诊患者术后使用抗菌药物，如皮下脂肪瘤手术切除后用青霉素，胃息肉电切术后使用头孢镁唑，这些无明确感染的患者使用了抗菌药物，属不当使用抗菌药物。部分处方无感染的诊断使用了抗生素，也是不合理使用。

2.2.2 选药不合理

未按抗菌谱选药：本组处方中有2例临床诊断“尿路感染”，使用“先锋V注射剂”。尿路感染多由革兰阴性菌感染，应该使用抗革兰阴性菌药物，而先锋V抗菌谱主要为革兰阳性菌，故选药不恰当。

选用禁忌药物：如处方中有孕妇使用甲硝唑注射液，甲硝唑对某些动物有致畸和致癌作用，可透过胎盘到达胎儿体内，并能从乳汁中排泄，孕妇和哺乳期妇女禁用。喹诺酮类抗菌药物对生长软骨有影响，能使未成年人软骨受侵蚀，18岁以下患者及孕妇禁用喹诺酮类抗菌药物。本组资料中有13张处方孕妇和儿童使用了甲硝唑或喹诺酮类药物。

剂型选择错误：如临床诊断“溃疡性结肠炎”的处方中使用“左氧氟沙星”，溃疡性结肠炎目前病因不明，病变主要在结肠，需使用在结肠内浓度高且不吸收或吸收率低的抗菌药物，比如柳氮磺吡啶或美沙拉嗪等，左氧氟沙星在小肠内吸收，结肠内药物浓度低，故使用不恰当。又如将红霉素和利福平胶囊置入阴道治疗阴道炎，这些药物直接塞入阴道，虽有一定疗效，但效果不及阴道栓剂，因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不同，栓剂可在阴道可熔融液化、释放药物而发挥作用，片剂或胶囊在阴道内不易溶解，药物释放需较长时间，不能迅速在局部形成有效浓度[2]。

用法用量不合理：青霉素及其他β－内酰胺类抗菌素为时间依赖型抗菌药物，使用时需参考药物的半衰期，宜每天使用3～4次[3]。本组资料中多次发现每天只用1次的情况。喹诺酮类等抗菌药物为浓度依赖型抗菌药物，每日只需给药1次，但本组资料中有每天使用2次的情况。

2.2.3 药物配伍不合理

杀菌剂与抑菌剂合用：头孢菌素类属β－内酰胺类抗菌药物，与细菌细胞膜上的结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使细胞壁缺损，细菌细胞破裂而死亡，是繁殖期杀菌剂，为Ⅰ类；阿奇霉素为大环内酯类抗菌药物，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的有丝分裂，它使细菌繁殖力下降[4]，为Ⅲ类。繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂联合使用，两者联合使用致各自的抗菌作用降低。本组资料中有5张处方发现两类药联合应用。

抗生素与活菌制剂合用：本组资料中，有21张处方在同一张处方中有抗菌药物和双歧三联活菌胶囊等制剂。双歧三联活菌胶囊为活菌制剂，与抗生素合用，抗生素可杀灭活菌使双歧三联活菌胶囊药效降低甚至无效，两者合用不合理[5]。

溶剂选择不合理：注射用阿莫西林克拉维酸钾不宜选用葡萄糖注射液作为溶剂，该类药物在pH＜4时分解较快，效价降低，甚至有沉淀产生[6]。本组资料中有3例出现阿莫西林克拉维酸钾以葡萄糖注射液为溶剂的情况。

超权限使用：本组资料中，发现有4张处方使用特殊使用类抗菌药物，如使用头孢吡肟、亚胺培南等抗菌药物，而且疗程超过2 d，使用者不具备使用特殊类抗菌药物的资质。卫生部第84号令要求严格控制特殊使用级抗菌药物使用，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。使用特殊使用类抗菌素需经有资质的医生（相关资质需医院审批，卫生部第84号令要求具有高级专业技术职务资格的医师才有资格被授予特殊使用级抗菌药物处方权）会诊同意后才能使用，紧急情况下未经会诊越级使用，处方不得超过1 d剂量，并在24 h内补齐相关会诊手续。

3 讨论

本组资料显示，我院门诊抗菌药物使用率为40.30%，2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案规定门诊抗菌药物处方应＜20%，提示我院抗菌药物的使用比较普遍，使用频度明显超标，应引起重视。本组资料还显示，我院不合理使用抗菌药物占抗菌药物使用的2.99%，比例较高，不合理使用较集中的是药物选择和用法用量不合理，提醒临床医生应加强抗菌药物基本知识的学习。通过分析，造成不合理使用抗菌药物的主要原因是临床医师对抗菌素药理知识欠缺，包括抗菌药物的化学结构及分类、药理作用、抗菌谱、药物代谢动力学等方面的知识不足。滥用抗菌药物不但会降低药物的疗效，增加药物的毒性及患者的经济负担，还会增加细菌耐药性，影响社区、国家甚至全人类的安全。建议卫生管理部门制定和完善相关法律法规，并定期组织临床医生抗菌素合理使用方面考试，同时加大监督、检查的力度。医院应建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，完善抗菌药物种类的遴选，建立抗菌药物分级使用管理制度并明确各级医师使用抗菌药物权限，制订抗菌药物临床应用奖惩规定，并将合理使用抗菌药物纳入医疗质量考核范围，安装临床药学管理系统和合理用药监测软件、充分利用信息化手段加强抗菌药物应用管理，完善院、科两级抗菌药物合理使用检查小组，经常抽查处方了解使用情况，落实抗菌药物处方点评制度，对发现滥用抗菌药物的临床医生进行批评教育，累教不改者进行经济处罚、限期整改、停止抗菌药物处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等多种形式的处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。临床医生应了解国家相关法律、法规，加强自身业务学习，提高抗菌药物合理使用的认识，自觉加强抗菌素药理知识及如何正确使用方面的学习。药师也应加强抗菌药物处方的审核，特别是抗菌药物使用适应证和合理应用。

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