食管癌三维适形放疗致心电图异常的临床研究

徐夫仅+卜祥兆+张坤+汪坤

[摘要] 目的 通过对三维放射治疗的食管癌患者进行常规心电图检测，分析受照射心脏的早期心电图改变。方法选取2010年1月~2012年1月收治的58例食管癌患者，进行三维适形放疗并在放疗前、放疗中和放疗结束时分别作心电图检测。胸中下段37例 ，胸上段21例。放疗剂量≤55 Gy组25例、>55 Gy组33例。 结果 放疗后，心电图异常发生率为51.7%，明显高于放疗前（P＜0.01），其中窦性心动过速占29.3%，窦性心动过缓占6.9%，ST-T段改变占8.6%，传导阻滞占6.9%；胸中下段食癌的心电图异常率明显高于胸上段食管癌（P<0.05）；>55 Gy组高于≤55 Gy组（P<0.01）。 结论 放射治疗可导致心电图异常变化，其异常率与心脏受照射体积、放疗剂量有关。

[关键词] 食管癌；三维适形放疗；心电图异常

[中图分类号] R735.1[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）05（b）-0036-03

A clinical study of abnormal electrocardiogram caused by three dimensional conformal radiotherapy for esophageal carcinoma

XU Fu-jin１ BU Xiang-zhao2▲ ZHANG Kun１ WANG Kun１

1.Department of Oncology Radiotherapy,People′s Hospital of Dangshan County in Suzhou City of Anhui Province,Dangshan 235300,China;2.Department of Radiotherapy,Xuzhou Center Hospital Affiliated to Southeast University,Xuzhou 221009,China

[Abstract] Objective To analyze the early stage changes in electrocardiogram (ECG) of the heart injury-induced by three–dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) for the esophageal carcinoma. Methods 58 patients with esophageal carcinoma from January 2010 to January 2012 were treated and selected,and patients were conducted 3D-CRT,and were given ECG examination at the beginning,midway,and the end of the radiotherapy.Among them, there were 37 cases of middle-lower thoracic segment,and 21 cases belong to up thoracic segment.The radiotherapy dose were less than or equal to 55 Gy in 25 cases,above 55 Gy in 33 cases. Results After radiotherapy,the total incidence rate of abnormal ECG (51.7%) was higher than that pre-radiotherapy (P＜0.01),in these,sinus tachycardia accounted for 29.3%,sinus bradycardia accounted for 6.9%,ST-T segment change accounted for 8.6%,conduct block conduct block 6.9%;the incidence rate of abnormal ECG in patients with middle-lower thoracic segment was higher than that in up thoracic segment (P<0.05);and it was also higher in the patients with radiotherapy dose more than 55Gy compared with in those with lower dose (P<0.01). Conclusion Radiotherapy may induce ECG abnormality.The incidence rate is related with heart irradiation volume and the dose of received radiation.

[Key words] Esophageal carcinoma;Three–dimensional conformal radiotherapy;Electrocardiographic abnormality

放射治疗是食管癌的主要治疗方法，三维适形放疗技术的临床应用，使食管癌的局部控制率有所提高，但心脏不可避免地受到不同程度的照射，继而引起不同程度的放射性心脏损伤[1-3]，而心电图的异常变化是早期发现放射性心脏损伤的敏感指标之一。为提高肿瘤的局控率，尽可能减少对该重要器官的放射性损伤，本研究对收治的58例食管癌放疗患者的心电图变化情况进行分析研究，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月~2012年1月本院初治的非转移食管癌患者58例，所有患者均为胸段食管癌且经病理证实为食管鳞状细胞癌，其中中下段37例，胸上段21例。有客观可测量、评价的病灶存在，病变长度≤9 cm的髓质型病变；男性患者38例，女性患者20例；年龄39~70岁，中位年龄60岁，卡氏评分≥80分，能进食全流饮食，无食管穿孔前症状；血象、肝肾功能等在正常范围。

1.2 放疗计划

患者采用三维适形放射治疗，计划靶区D95为44~70 Gy，1.8~2.0 Gy/次，5次/周，共22~35次。心脏勾画包括心肌组织和心包，不包括冠脉组织及大血管，限制剂量为心脏接受40 Gy照射体积占总体积百分比（V40）<100%，V45<67%，V60<33%。

1.3 心电图检测

放疗前后进行心电图检测，采用日本光电十二导同步心电记录仪进行检测，主要检测窦性心动过速、窦性心动过缓、ST-T段改变和传导阻滞。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件分析数据，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者放疗前后心电图改变情况的比较

58例患者在放疗前有8例心电图异常，异常率为13.8%，放疗后心电图异常者增加到30例，异常率为51.7%，放疗前后的心电图各指标比较，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

表1 患者治疗前后心电图改变[n（%）]

与放疗前比较，*P<0.01

2.2 心脏受照射体积与心电图异常率的关系

因食管和心脏的解剖关系，胸中下段食管癌放疗时心脏受照射体积较大。胸上段食管癌虽然在心脏的上方，但在设置放射野时仍有部分心脏在放射野内，只不过受照射体积小于胸中下段而已，故把胸中下段食管癌和胸上段食管癌作为心脏受照射体积不同的两组进行比较。放疗结束时胸中下段食管癌心电图异常者25例，异常率为67.6%。胸上段食管癌心电图异常者5例，异常率23.8%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 心脏受照射体积与心电图异常率的关系[n（%）]

与胸中下段食管癌比较，*P<0.05

2.3 放疗剂量与心电图异常率的关系

根据患者的一般状态、年龄等给予不同的放射剂量：44~70 Gy。把≤55 Gy（25例）和＞55 Gy（33例）作为不同放疗剂量组进行比较。放疗结束时放疗剂量≤55 Gy组心电图异常者6例，异常率为24%。放疗剂量＞55 Gy组心电图异常者23例，异常率为69.7%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。

表3 放射剂量与心电图异常率的关系[n（%）]

与≤55 Gy组比较，*P<0.01

3 讨论

由于食管与心脏的解剖关系，食管癌放疗时心脏不可避免地受到一定的照射。以往的放射治疗中，心脏被认为是属于对放射线不敏感的器官，因此在放疗过程中对心脏的防护以及心脏的放射损伤未引起足够的重视，但随着放疗在肿瘤中的广泛应用以及检查检验技术的发展，近年国内外陆续报道了放射性心脏损伤。国外研究表明，心脏受照射患者发生心脏损伤的概率较心脏未受照射者增加1.2~1.5倍，其中亚临床损伤达50%或更高[4]，而放射所致的ST段改变、心动过速等心电图异常，是诊断放射性心脏损伤的重要依据之一，也是放射性心脏损伤的最常见表现。梅审之等[5]对86例胸部肿瘤放疗患者在放疗结束后描记十二导联心电图中，60%出现心电图异常改变，主要表现为窦性心动过速。黄义文等[6]报道44例胸部恶性肿瘤放疗后心电图异常发生率为43.2%，以心动过速（63.2%）及ST段下移为主要表现类型。本研究结果显示，放疗后51.7%的患者出现心电图异常，以窦性心动过速为主，较文献报道略高，可能是食管癌距心脏较近，受到放射线的影响更大的原因。

多数学者认为放射导致心脏的损伤发生率，与心脏受照射体积和剂量有直接关系，照射总量＜30 Gy时，极少引起心脏损伤。照射剂量＞40 Gy时，随着照射剂量增加，心脏病发病率增高。有研究[7]发现在40、60 Gy剂量时分别有22.3%和67.3%的患者出现心脏损伤。龙惠等[8]报道中下段食管癌放疗心电图异常率约为63.16%。李兴凤[9]目前认为剂量＞40 Gy时，心脏损伤的发生率明显增高。丁秀平等[10]研究发现心脏受照剂量和心肌受损程度成正相关。Carmel等[11]报道，HL患者放疗后发生急性心包炎的比率随照射体积减少而减少，全心照射发生率为20%，部分心脏遮挡发生率约为7.5%，本研究结果显示，胸中下段食管癌由于心脏受照射体积大于胸上段癌，故其心电图异常率明显高于胸上段食管癌（P<0.05）。同样，肿瘤受照射量＞55 Gy组的心电图异常率明显高于≤55Gy组（P<0.05），结果与文献报道相符[7-10]。

心电图异常变化是早期发现放射性心脏损伤的敏感指标之一。放疗过程中根据心电图异常变化，及时调整放疗方案，尽可能减少心脏损伤，对提高食管癌患者的生存质量及生存率具有重要的临床意义。

[参考文献]

[1]Bouchardy C，Rapiti E，Usel M，et al.Excess of cardiovvascular mortality among node-negative breast cancer patients irradiated for inner-quadrant tumors[J].Ann Oncol，2010，21（3）：459-465．

[2]刘丽霞，卢长青.心前区放射治疗对胸部肿瘤患者心电图QT离散的影响[J].中国实用医刊，2008，35（13）：52-53.

[3]陈晨，孙斌，常才.超声心动图的心脏功能测定在肿瘤治疗中的应用[J].中华医学超声杂志（电子版），2009，6（3）：556-562

[4]Schultz-Hector S，Trott KR.Radiation-induced cardiovascular diseases:is the epideminologic evidence compatible with the radiobiologic data? [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67（1）：10-18．

[5]梅审之，刘秋芳，潭丽，等.86例胸部肿瘤放射肿瘤治疗心电图改变[J].现代肿瘤医学，2005，13（3）：410-411.

[6]黄义文，黄芝华，廖遇平.44例胸部恶性肿瘤放疗后心电图异常的临床观察[J].实用肿瘤学杂志，2001，16（1）：84-86.

[7]许臣洪，李欣，黄伟荧.血清心肌细胞肌钙蛋白Ⅰ诊断心脏放射性损伤的研究[J].中华放射医学与防护，1999，19（6）：393-394.

[8]龙惠，刘德顺.食管中下段癌放疗对心脏的影响及复方丹参对心脏保护的观察[J].现代预防医学，2008，35（3）：3460-3463.

[9]李兴凤.放射性心脏损伤10例临床分析[J].山东医药，2007，47（26）：108-109.

[10]丁秀平，李红军，李宝生，等.三维放疗前后血清心机酶谱变化与心脏体积剂量相关性分析[J].中华放射肿瘤杂志，2012，21（3）：227-230.

[11]Carmel RJ，Kaplan HS.Mantle irradiation in Hodgkin′s disese.An analysis of technique,tumor eradication,and complication[J].Cancer，1976，37（6）：2813-2825.

（收稿日期：2014-04-04本文编辑：许俊琴）

[作者简介] 徐夫仅（1976-），男，主治医师，主要从事肿瘤放疗临床工作

▲通讯作者：卜祥兆（1968-），男，主任医师，主要从事肿瘤放疗临床工作

表1 患者治疗前后心电图改变[n（%）]

与放疗前比较，*P<0.01

2.2 心脏受照射体积与心电图异常率的关系

因食管和心脏的解剖关系，胸中下段食管癌放疗时心脏受照射体积较大。胸上段食管癌虽然在心脏的上方，但在设置放射野时仍有部分心脏在放射野内，只不过受照射体积小于胸中下段而已，故把胸中下段食管癌和胸上段食管癌作为心脏受照射体积不同的两组进行比较。放疗结束时胸中下段食管癌心电图异常者25例，异常率为67.6%。胸上段食管癌心电图异常者5例，异常率23.8%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 心脏受照射体积与心电图异常率的关系[n（%）]

与胸中下段食管癌比较，*P<0.05

2.3 放疗剂量与心电图异常率的关系

根据患者的一般状态、年龄等给予不同的放射剂量：44~70 Gy。把≤55 Gy（25例）和＞55 Gy（33例）作为不同放疗剂量组进行比较。放疗结束时放疗剂量≤55 Gy组心电图异常者6例，异常率为24%。放疗剂量＞55 Gy组心电图异常者23例，异常率为69.7%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。

表3 放射剂量与心电图异常率的关系[n（%）]

与≤55 Gy组比较，*P<0.01

3 讨论

由于食管与心脏的解剖关系，食管癌放疗时心脏不可避免地受到一定的照射。以往的放射治疗中，心脏被认为是属于对放射线不敏感的器官，因此在放疗过程中对心脏的防护以及心脏的放射损伤未引起足够的重视，但随着放疗在肿瘤中的广泛应用以及检查检验技术的发展，近年国内外陆续报道了放射性心脏损伤。国外研究表明，心脏受照射患者发生心脏损伤的概率较心脏未受照射者增加1.2~1.5倍，其中亚临床损伤达50%或更高[4]，而放射所致的ST段改变、心动过速等心电图异常，是诊断放射性心脏损伤的重要依据之一，也是放射性心脏损伤的最常见表现。梅审之等[5]对86例胸部肿瘤放疗患者在放疗结束后描记十二导联心电图中，60%出现心电图异常改变，主要表现为窦性心动过速。黄义文等[6]报道44例胸部恶性肿瘤放疗后心电图异常发生率为43.2%，以心动过速（63.2%）及ST段下移为主要表现类型。本研究结果显示，放疗后51.7%的患者出现心电图异常，以窦性心动过速为主，较文献报道略高，可能是食管癌距心脏较近，受到放射线的影响更大的原因。

多数学者认为放射导致心脏的损伤发生率，与心脏受照射体积和剂量有直接关系，照射总量＜30 Gy时，极少引起心脏损伤。照射剂量＞40 Gy时，随着照射剂量增加，心脏病发病率增高。有研究[7]发现在40、60 Gy剂量时分别有22.3%和67.3%的患者出现心脏损伤。龙惠等[8]报道中下段食管癌放疗心电图异常率约为63.16%。李兴凤[9]目前认为剂量＞40 Gy时，心脏损伤的发生率明显增高。丁秀平等[10]研究发现心脏受照剂量和心肌受损程度成正相关。Carmel等[11]报道，HL患者放疗后发生急性心包炎的比率随照射体积减少而减少，全心照射发生率为20%，部分心脏遮挡发生率约为7.5%，本研究结果显示，胸中下段食管癌由于心脏受照射体积大于胸上段癌，故其心电图异常率明显高于胸上段食管癌（P<0.05）。同样，肿瘤受照射量＞55 Gy组的心电图异常率明显高于≤55Gy组（P<0.05），结果与文献报道相符[7-10]。

心电图异常变化是早期发现放射性心脏损伤的敏感指标之一。放疗过程中根据心电图异常变化，及时调整放疗方案，尽可能减少心脏损伤，对提高食管癌患者的生存质量及生存率具有重要的临床意义。

[参考文献]

[1]Bouchardy C，Rapiti E，Usel M，et al.Excess of cardiovvascular mortality among node-negative breast cancer patients irradiated for inner-quadrant tumors[J].Ann Oncol，2010，21（3）：459-465．

[2]刘丽霞，卢长青.心前区放射治疗对胸部肿瘤患者心电图QT离散的影响[J].中国实用医刊，2008，35（13）：52-53.

[3]陈晨，孙斌，常才.超声心动图的心脏功能测定在肿瘤治疗中的应用[J].中华医学超声杂志（电子版），2009，6（3）：556-562

[4]Schultz-Hector S，Trott KR.Radiation-induced cardiovascular diseases:is the epideminologic evidence compatible with the radiobiologic data? [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67（1）：10-18．

[5]梅审之，刘秋芳，潭丽，等.86例胸部肿瘤放射肿瘤治疗心电图改变[J].现代肿瘤医学，2005，13（3）：410-411.

[6]黄义文，黄芝华，廖遇平.44例胸部恶性肿瘤放疗后心电图异常的临床观察[J].实用肿瘤学杂志，2001，16（1）：84-86.

[7]许臣洪，李欣，黄伟荧.血清心肌细胞肌钙蛋白Ⅰ诊断心脏放射性损伤的研究[J].中华放射医学与防护，1999，19（6）：393-394.

[8]龙惠，刘德顺.食管中下段癌放疗对心脏的影响及复方丹参对心脏保护的观察[J].现代预防医学，2008，35（3）：3460-3463.

[9]李兴凤.放射性心脏损伤10例临床分析[J].山东医药，2007，47（26）：108-109.

[10]丁秀平，李红军，李宝生，等.三维放疗前后血清心机酶谱变化与心脏体积剂量相关性分析[J].中华放射肿瘤杂志，2012，21（3）：227-230.

[11]Carmel RJ，Kaplan HS.Mantle irradiation in Hodgkin′s disese.An analysis of technique,tumor eradication,and complication[J].Cancer，1976，37（6）：2813-2825.

（收稿日期：2014-04-04本文编辑：许俊琴）

[作者简介] 徐夫仅（1976-），男，主治医师，主要从事肿瘤放疗临床工作

▲通讯作者：卜祥兆（1968-），男，主任医师，主要从事肿瘤放疗临床工作

表1 患者治疗前后心电图改变[n（%）]

与放疗前比较，*P<0.01

2.2 心脏受照射体积与心电图异常率的关系

因食管和心脏的解剖关系，胸中下段食管癌放疗时心脏受照射体积较大。胸上段食管癌虽然在心脏的上方，但在设置放射野时仍有部分心脏在放射野内，只不过受照射体积小于胸中下段而已，故把胸中下段食管癌和胸上段食管癌作为心脏受照射体积不同的两组进行比较。放疗结束时胸中下段食管癌心电图异常者25例，异常率为67.6%。胸上段食管癌心电图异常者5例，异常率23.8%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 心脏受照射体积与心电图异常率的关系[n（%）]

与胸中下段食管癌比较，*P<0.05

2.3 放疗剂量与心电图异常率的关系

根据患者的一般状态、年龄等给予不同的放射剂量：44~70 Gy。把≤55 Gy（25例）和＞55 Gy（33例）作为不同放疗剂量组进行比较。放疗结束时放疗剂量≤55 Gy组心电图异常者6例，异常率为24%。放疗剂量＞55 Gy组心电图异常者23例，异常率为69.7%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。

表3 放射剂量与心电图异常率的关系[n（%）]

与≤55 Gy组比较，*P<0.01

3 讨论

由于食管与心脏的解剖关系，食管癌放疗时心脏不可避免地受到一定的照射。以往的放射治疗中，心脏被认为是属于对放射线不敏感的器官，因此在放疗过程中对心脏的防护以及心脏的放射损伤未引起足够的重视，但随着放疗在肿瘤中的广泛应用以及检查检验技术的发展，近年国内外陆续报道了放射性心脏损伤。国外研究表明，心脏受照射患者发生心脏损伤的概率较心脏未受照射者增加1.2~1.5倍，其中亚临床损伤达50%或更高[4]，而放射所致的ST段改变、心动过速等心电图异常，是诊断放射性心脏损伤的重要依据之一，也是放射性心脏损伤的最常见表现。梅审之等[5]对86例胸部肿瘤放疗患者在放疗结束后描记十二导联心电图中，60%出现心电图异常改变，主要表现为窦性心动过速。黄义文等[6]报道44例胸部恶性肿瘤放疗后心电图异常发生率为43.2%，以心动过速（63.2%）及ST段下移为主要表现类型。本研究结果显示，放疗后51.7%的患者出现心电图异常，以窦性心动过速为主，较文献报道略高，可能是食管癌距心脏较近，受到放射线的影响更大的原因。

多数学者认为放射导致心脏的损伤发生率，与心脏受照射体积和剂量有直接关系，照射总量＜30 Gy时，极少引起心脏损伤。照射剂量＞40 Gy时，随着照射剂量增加，心脏病发病率增高。有研究[7]发现在40、60 Gy剂量时分别有22.3%和67.3%的患者出现心脏损伤。龙惠等[8]报道中下段食管癌放疗心电图异常率约为63.16%。李兴凤[9]目前认为剂量＞40 Gy时，心脏损伤的发生率明显增高。丁秀平等[10]研究发现心脏受照剂量和心肌受损程度成正相关。Carmel等[11]报道，HL患者放疗后发生急性心包炎的比率随照射体积减少而减少，全心照射发生率为20%，部分心脏遮挡发生率约为7.5%，本研究结果显示，胸中下段食管癌由于心脏受照射体积大于胸上段癌，故其心电图异常率明显高于胸上段食管癌（P<0.05）。同样，肿瘤受照射量＞55 Gy组的心电图异常率明显高于≤55Gy组（P<0.05），结果与文献报道相符[7-10]。

心电图异常变化是早期发现放射性心脏损伤的敏感指标之一。放疗过程中根据心电图异常变化，及时调整放疗方案，尽可能减少心脏损伤，对提高食管癌患者的生存质量及生存率具有重要的临床意义。

[参考文献]

[1]Bouchardy C，Rapiti E，Usel M，et al.Excess of cardiovvascular mortality among node-negative breast cancer patients irradiated for inner-quadrant tumors[J].Ann Oncol，2010，21（3）：459-465．

[2]刘丽霞，卢长青.心前区放射治疗对胸部肿瘤患者心电图QT离散的影响[J].中国实用医刊，2008，35（13）：52-53.

[3]陈晨，孙斌，常才.超声心动图的心脏功能测定在肿瘤治疗中的应用[J].中华医学超声杂志（电子版），2009，6（3）：556-562

[4]Schultz-Hector S，Trott KR.Radiation-induced cardiovascular diseases:is the epideminologic evidence compatible with the radiobiologic data? [J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67（1）：10-18．

[5]梅审之，刘秋芳，潭丽，等.86例胸部肿瘤放射肿瘤治疗心电图改变[J].现代肿瘤医学，2005，13（3）：410-411.

[6]黄义文，黄芝华，廖遇平.44例胸部恶性肿瘤放疗后心电图异常的临床观察[J].实用肿瘤学杂志，2001，16（1）：84-86.

[7]许臣洪，李欣，黄伟荧.血清心肌细胞肌钙蛋白Ⅰ诊断心脏放射性损伤的研究[J].中华放射医学与防护，1999，19（6）：393-394.

[8]龙惠，刘德顺.食管中下段癌放疗对心脏的影响及复方丹参对心脏保护的观察[J].现代预防医学，2008，35（3）：3460-3463.

[9]李兴凤.放射性心脏损伤10例临床分析[J].山东医药，2007，47（26）：108-109.

[10]丁秀平，李红军，李宝生，等.三维放疗前后血清心机酶谱变化与心脏体积剂量相关性分析[J].中华放射肿瘤杂志，2012，21（3）：227-230.

[11]Carmel RJ，Kaplan HS.Mantle irradiation in Hodgkin′s disese.An analysis of technique,tumor eradication,and complication[J].Cancer，1976，37（6）：2813-2825.

（收稿日期：2014-04-04本文编辑：许俊琴）

[作者简介] 徐夫仅（1976-），男，主治医师，主要从事肿瘤放疗临床工作

▲通讯作者：卜祥兆（1968-），男，主任医师，主要从事肿瘤放疗临床工作