单孔胸腔镜治疗自发性气胸

吴正国 农文贵 陶宏发 张 超 赵 坤 马文贵

(深圳市松岗人民医院胸心外科，深圳 518105)

·临床论著·

单孔胸腔镜治疗自发性气胸

吴正国 农文贵 陶宏发 张 超 赵 坤 马文贵

(深圳市松岗人民医院胸心外科，深圳 518105)

目的探讨单孔胸腔镜治疗自发性气胸的可行性。方法回顾分析2010年7月～2013年7月114例单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的临床资料，均采用自制可弯曲双关节腔镜专用器械行单孔胸腔镜手术。结果手术均顺利完成，无中转开胸，未增加穿刺孔，无术后大出血等并发症。手术时间(42.4±11.4)min，术后胸管留置时间(1.8±0.4)d，术后住院时间(5.4±3.4)d。术后随访1～36个月，平均20个月，其中76例>12个月，无切口感染、出血、积液、气胸复发等并发症。结论单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸是安全、微创、可行的。

单孔； 胸腔镜； 自发性气胸

对于原发自发性气胸肺大疱破裂者，目前常用手术治疗方法为胸腔镜肺大疱切除术[1]，通常采用三孔法。我科在熟练掌握胸腔镜手术的基础上，将三孔变为二孔(即单操作孔)，现在又改为单孔(即观察孔、操作孔、胸管引流孔合一)手术治疗自发性气胸。2010年7月～2013年7月完成单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸114例，现将结果分析报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组114例，男82例，女32例。年龄16～40岁，(22.9±4.3)岁。25例为首发，78例为第2次复发，11例为第3次复发。左侧48例，右侧66例。经胸部CT或胸片检查确诊为自发性气胸，肺压缩比例30%～95%，多发肺大疱100例，肺大疱单纯在肺尖部102例，1例为单纯右下叶肺。排除肺内其他原发病变，均符合胸腔镜治疗气胸适应证[2]。1例为不明原因破裂，2例为肺结核导致脏胸膜破裂，其他均为肺大疱破裂所致自发性气胸，合并自发性血胸2例。

纳入标准：自发性气胸。

排除标准：①双侧自发性气胸；②胸膜腔有广泛粘连；③自发性气胸合并其他肺部疾病如肺癌、肺结节、矽肺等；④因各种原因导致胸腔镜手术转为开胸或辅助小切口手术。

1.2 手术方法

采用自行研发的可弯曲双关节腔镜专用器械(图1)和加长型5 mm 30°胸腔镜操作，上海强生医疗器械有限公司可转弯头切割缝合器。双腔气管插管静脉复合麻醉，健侧肺通气。健侧卧位，术者和扶镜助手位于患者背侧，第一助手位于患者腹侧。切口位于锁骨中线和腋前线之间第6或7肋间，长2.0～2.5 cm(图2，3)，置入切口保护器。胸腔镜探查胸腔无视野死角。如胸腔有粘连，电凝钩或超声刀分离粘连。寻找肺大疱，用弯钳提起，置入可转向弯头腔镜切割缝合器行肺大疱基底部正常肺组织切割缝合，切除线距离正常肺组织约1.0 cm。未发现肺大疱者，可行肺通气试验，寻找漏气位置，予以处理。常规胸膜摩擦固定胸膜。仔细止血，切口留置胸管一根，胸管增加侧孔，胸管上部置于胸膜顶。切口皮内连续缝合，病人转平卧位后嘱麻醉师鼓肺，使肺完全复张。对2例合并血胸者先行电凝止血，再处理肺大疱；术后均未用镇痛泵。

图1 双关节器械(A.持针器及操作示意图；B.分离钳) 图2 单孔胸腔镜手术切口 图3 单孔胸腔镜手术操作

2 结果

全组手术顺利，术中未增加穿刺孔，未延长切口，无中转开胸或发生术后大出血等手术并发症。9例术后需要用止痛药。手术时间(42.4±11.4)min，手术出血量(13.8±11.6)ml，术后胸管留置时间(1.8±0.4)d，术后住院时间(5.4±3.4)d。109例随访1～36个月，平均20个月，其中76例>12个月，无切口感染、出血、积液、气胸复发等并发症。

3 讨论

自发性气胸是由于肺部疾病在无外伤或人为因素情况下使肺组织和脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔，从而引起的病理生理变化的肺部疾病，肺大疱破裂是其主要原因[3]。对肺大疱破裂所致自发性气胸，采用单纯胸膜腔闭式引流术治疗复发率较高，手术切除病灶疗效肯定[4]。随着外科微创技术及微创器械的不断发展，胸腔镜治疗自发性气胸已经广泛应用[5]。

目前胸腔镜治疗自发性气胸多采用双操作孔(三孔)或单操作孔(二孔)手术。单孔胸腔镜手术是在常规胸腔镜手术的基础上，减少切口数量，目的是减少痛苦、恢复快、切口更美观。该技术将传统胸腔镜多个体表穿刺孔汇集于一个(观察孔、操作孔、胸管引流孔合一)，从而减少对胸壁的创伤，降低与穿刺孔相关的并发症的发生率，减少手术瘢痕，使体表更加美观[6,7]。单孔胸腔镜手术用于肺大疱、周围型小结节肺楔形切除、壁层胸膜活检、纤维板剥脱术等简单的胸部疾病，安全、有效，具有微创、美观、恢复快等优点[8]。本组单孔胸腔镜手术均未增加穿刺孔，无中转开胸或术后大出血，在减少了切口数量的同时，取得了较为满意的治疗效果。

手术器械是限制单孔胸腔镜技术发展的瓶颈之一[9]。使用传统直柄腔镜器械行单孔胸腔镜操作，手术器械与腔镜镜身几乎平行，手术操作平面不能成角，立体感、空间感降低，有时会出现器械关节张开不全，或者张开角度与钳夹角度不顺行，且胸腔镜器械之间在胸腔外位置转换时易出现碰撞。我们采用可弯曲双关节腔镜专用器械和加长型5 mm 30°胸腔镜，器械弯曲角度可达90°，器械的活动范围明显增加，且不会受镜身的干扰，不会出现器械交锁。由于镜身加长后，在胸腔外器械和镜身操作不在一个平面，有效解决了器械在胸腔外位置转换时出现碰撞的难题。由于器械可弯曲双关节的设计，术中需要器械交叉操作，这与传统直柄器械操作有明显区别，需要经过特殊操作训练。

总之，使用可弯曲双关节腔镜专用器械和加长型5 mm 30°胸腔镜，可以顺利开展单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸，值得推广。

1 Vodicka J.Are there any news in the management of spontaneous pneumothorax?Rozhl Chir,2011,90(11):625-630.

2 何建行,徐 鑫,汪道远.微创胸外科基本手术与机械缝合图解.广州:广东科技出版社,2011.45-46.

3 Simpson G.Management of spontaneous pneumothorax.Intern Med J,2004,34(7):442-443.

4 Gigirey Castro O,Berlanga González L,Sánchez Gómez E.Single-port thorascopic surgery using the SILS tool as a novel method in the surgical treatment of pneumothorax.Arch Bronconeumol，2010，46(8)：439-441.

5 Ng CS，Wan S，Yim AP.Paradigm shift in surgical approaches to spontaneous pneumothorax：VATS.Thorax,2004,59(4):357.

6 Bucher P,Pugin F,Morel P.Scarless surgery:reality through umbilical laparoendoscopic single site surgery (LESS)?Rev Med Suisse,2009,5(209):1412-1415.

7 Autorino R,Stein RJ,Lima E,et al.Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery.Int J Urol,2010,17(5):410-431.

8 曹庆东,高雪峰,李晓剑，等.单孔胸腔镜手术的临床应用.中华胸心血管外科杂志，2011，27(9):546-548.

9 徐大华.单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析.中国微创外科杂志,2010,10(1):21-22,32.

(修回日期：2013-12-22)

(责任编辑：王惠群)

ClinicalApplicationofSingle-siteVideo-assistedThoracoscopicSurgeryforSpontaneousPneumothorax

WuZhengguo,NongWengui,TaoHongfa,etal.

DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,SonggangPeople’sHospital,Shenzhen518105,China

ObjectiveTo explore the feasibility of single-site video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax.MethodsThe clinical data of 114 cases of spontaneous pneumothorax treated by single-site VATS from July 2010 to July 2013 were retrospectively analyzed. Self-made flexible double-joint instrument was used.ResultsAll the surgeries were successful without conversion to open surgery, additional puncture hole, postoperative massive hemorrhage or other complications. Operative time was (42.4±11.4) min, postoperative chest tube indwelling time was (1.8±0.4) d, and postoperative hospital stay was (5.4±3.4) d. All the 114 patients were followed up for 1-36 months (average, 20 months), including 76 cases for more than 12 months. No incision infection, hemorrhage, dropsy, pneumothorax recurrence or other complications were found.ConclusionThe single-site VATS for the treatment of spontaneous pneumothorax is a safe, feasible and minimally invasive procedure.

Single-site; Thoracoscope; Spontaneous pneumothorax

R655.2

：A

：1009-6604(2014)04-0338-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.015

2013-08-26)