颈部入路与颈外入路腔镜甲状腺手术的比较：前瞻性随机对照研究*

吴成亮 陈耿臻 韩 慧

(汕头大学医学院第二附属医院微创外科，汕头 515041)

·临床论著·

颈部入路与颈外入路腔镜甲状腺手术的比较：前瞻性随机对照研究*

吴成亮 陈耿臻**韩 慧

(汕头大学医学院第二附属医院微创外科，汕头 515041)

目的比较颈部入路与颈外入路腔镜甲状腺手术的效果。方法2012年10月～2013年12月，采用完全随机设计方法(随机数字表法)，对44例符合适应证的甲状腺肿瘤分别进行改良Miccoli(A组，n=20)和经乳晕入路(B组，n=24)腔镜甲状腺肿块切除手术，比较2组的手术时间、术中出血量、术后24小时疼痛、术后引流量、术后住院时间、住院费用、并发症及美容满意度。结果与B组相比，A组手术时间短[(77.9±28.3) min vs. (97.9±30.0) min，t=-2.259，P=0.029]，术中出血量少[(15.9±8.7) ml vs. (29.5±16.1) ml，t=-3.384，P=0.002]，术后24小时疼痛轻(不痛、可以忍受、难以忍受的例数分别为15、5、0 vs. 7、15、2，Z=-3.066，P=0.002)，术后引流量少[(31.7±10.3)ml vs. (57.0±14.6)ml，t=-6.511，P=0.000]，但美容满意度低(非常不满意、不满意、满意、较为满意、非常满意的例数分别为1、4、5、6、4 vs. 0、1、4、5、14，Z=-2.723，P=0.006)，术后住院时间和住院费用2组差异无显著性(P>0.05)。A组1例短暂声音嘶哑，B组1例低钙性双手颤动，予对症处理后均于术后1个月内恢复，无永久性喉返神经损伤、甲状旁腺损伤及其他并发症。结论颈部入路腔镜甲状腺手术创伤小，兼顾美容效果，颈部只见小瘢痕；颈外入路腔镜甲状腺手术相对创伤大，但美容满意度高，颈部未见瘢痕，能减少患者心理创伤，对美容要求较高的患者可选择性使用经乳晕入路腔镜甲状腺手术。

改良Miccoli手术； 经乳晕入路； 腔镜； 甲状腺手术

随着患者对手术质量要求的提高，尤其是年轻女性患者对美容效果的追求，腔镜甲状腺手术应运而生，且不断涌现新的技术。按手术切口位置不同大致分为颈部入路和颈外入路。颈部入路有经典模式的Miccoli式以及在此基础上的改良Miccoli式；颈外入路有胸乳径路、锁骨下、双侧腋下、口腔及经乳突入路等。Chen等[1]通过循证医学的方法，认为腔镜下甲状腺切除术颈部组比颈外组术后并发症(低钙血症、喉返神经损伤、术后切口感染、术后出血)发生率稍高，中转开放手术比例较高，手术时间和术中出血量等差异无统计学意义，美容效果有待进一步评价。不同手术入路各有优缺点，颈部入路和颈外入路的随机对照试验仍相对欠缺。本研究采用完全随机设计方法比较2012年10月～2013年12月改良Miccoli及经乳晕入路腔镜甲状腺手术的围术期情况、费用、术后并发症及美容满意度等方面二者的优缺点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会审批[批号：汕大医附二(2012)伦审(科)第(12)号]。参照文献[2～4]制定合适的病例纳入标准：①患者要求手术治疗；②术前超声提示甲状腺肿物最大直径≤6 cm；③临床诊断提示为良性占位性病变(结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等)。排除标准：①既往有颈部手术史或放疗史；②纵隔及颈部淋巴结肿大；③血清甲状腺功能检查提示甲状腺炎；④严重的内脏器官功能损害无法耐受麻醉或手术；⑤存在出血倾向。采用完全随机设计方法，将连续入院符合纳入标准的患者编号，利用随机数字表进行分组(随机数字为奇数者分到A组，偶数者分到B组)，改良Miccoli组(A组)为20例，经乳晕入路组(B组)24例，入组患者均获得知情同意并签字。2组一般资料差异无显著性(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料的比较

*a甲状腺腺瘤；b结节性甲状腺肿；c结节性甲状腺肿伴囊性变

**d单纯肿块切除；e腺叶次全切除

A组-改良Miccoli腔镜甲状腺手术；B组-经乳晕入路腔镜甲状腺手术

1.2 手术方法

2组均为同一术者，操作此2种手术已达300例以上。术中标本常规送快速病理检查。

1.2.1 A组 结合高力[5]报道的方法，腔镜入口取胸骨上切迹2横指，做长约20 mm横行切口，用特制的皮肤拉钩向上悬吊牵开颈前肌群，镜下分离显露甲状腺腺体和肿物，依病变情况用超声刀行甲状腺部分或次全切除术。放置细引流管接负压球引流，无需加压包扎。

1.2.2 B组 采用三孔法，操作口选取双侧乳晕上缘处约5 mm切口，腔镜入口选取乳沟处约12 mm切口；于胸前预选区(乳头与胸锁乳突肌之间)皮下注射肾上腺素生理盐水(100 ml生理盐水加肾上腺素5滴)，切开乳沟处切口至深筋膜浅层，用无损伤分离棒分离建立置管通道，置入直径10 mm 30°腔镜，充入CO2，维持压力为6～8 mm Hg。术中利用超声刀切、凝性能，游离皮下、颈阔肌深面间隙，范围大致于双侧胸锁乳突肌内缘，甲状软骨下方空间，适合手术操作即可。在颈中线处纵行切开深筋膜，横断部分颈前带状肌，于体外缝线做牵引，牵开带状肌以充分显露整个患侧甲状腺。依病变情况用超声刀行甲状腺部分或次全切除术。挤压胸壁，排尽皮下积气，引流管接负压球。常规胸前加压包扎。

1.3 观察指标

实验资料整理由专人负责，统计2种术式的手术时间、术中出血量、术后24 h切口疼痛、术后引流量、术后住院时间、住院费用、并发症及美容满意度。术中出血量以负压吸引器吸引量与术中使用纱布擦拭量估算相加；术后引流量为负压引流出的液体总量，术后若引流液清亮且<10 ml/24 h可拔出引流管；术后24 h疼痛分为不痛、可以忍受(不需使用镇痛类药物)和难以忍受(需使用镇痛类药物)3个等级；术后患者一般情况良好，拔除引流管后无异常，无明显手术并发症，即可出院；术后1个月门诊随访，复查彩超、甲状腺功能，并调查美容满意度，采用口述描述分级法(VRS)分为非常不满意、不满意、满意、较为满意及非常满意5个等级。

1.4 统计学方法

2 结果

2组手术均按预定方案顺利完成，与B组相比，A组手术时间短，术中出血量少，术后引流量少，术后24小时疼痛程度轻，但美容满意度低。2组术后住院时间、住院费用差异无显著性(P>0.05)，见表2、3。术后A组1例短暂声音嘶哑，B组1例低钙性双手颤动，予对症处理后均于术后1个月内恢复，无永久性喉返神经损伤及甲状旁腺损伤等并发症，无呼吸困难、胸闷、饮水呛咳、高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿、瘀斑、空气栓塞等。

表2 2组手术指标比较

A组-改良Miccoli腔镜甲状腺手术；B组-经乳晕入路腔镜甲状腺手术

表3 2组疼痛和美容满意度的比较

A组-改良Miccoli腔镜甲状腺手术；B组-经乳晕入路腔镜甲状腺手术

3 讨论

目前腔镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平衡，颈部入路和颈外入路腔镜甲状腺手术各有优缺点。本研究中，手术时间颈部入路组较颈外入路组短，主要原因为改良Miccoli术式切口位于颈部病变处，无需充气，无需建立潜腔，需要建立的操作空间小，创伤小，但颈部留下瘢痕，降低了部分病人尤其是女性患者的满意度；而经乳晕入路因其切口距病变部位远，需要一定的时间来建立手术空间，创伤相对较大，且术中需注入CO2。颈部入路组术后基本无需使用镇痛类药物，相比经乳晕入路组，患者感觉舒适，仅5例(25%)感觉疼痛但可以忍受，较经乳晕入路组感觉疼痛的比例70.8%(17/24)明显降低。美容效果方面，颈部入路组4例因颈部瘢痕明显表示不满意，1例切口周围皮肤Ⅰ度烧伤，1个月后随访时已恢复，但表示非常不满意，其他对切口美容评价都为满意以上，美容满意率75%(15/20)，而颈外入路组除1例因胸乳位置瘢痕明显表示不满意，其他均为满意以上评价，满意率达95.8%(23/24)，其主要原因在于经乳晕入路切口隐蔽，颈部完全不留瘢痕，这对许多年轻女性很有吸引力。美容效果应该是开展腔镜甲状腺手术尤其是颈外入路的真正意义所在，换来外观的美容及心理的微创。据Witzel等[6]统计研究，颈部入路欧美国家采用较多，而颈外入路则亚洲国家包括中国、日本及韩国较多采用。

颈部入路组1例声音嘶哑，颈外入路组1例低钙性双手颤动，均为术后暂时性，原因考虑为术中超声刀热传导损伤喉返神经及甲状旁腺可能。超声刀是术中的主要器械，有多重性能，包括凝固、切割、分离等，省时便捷、损伤小，与电刀、双极电凝等的有效配合应用则可明显缩短手术时间，减少术中出血量[7]，但使用不当亦可出现反效果，所以一定要熟练掌握其正确的使用方法以及注意事项[8，9]。

颈部入路腔镜甲状腺手术创伤小，兼顾美容效果，但颈部可见瘢痕；颈外入路腔镜甲状腺手术相对创伤大，但美容满意度高，颈部未见瘢痕，能减少患者心理创伤，对美容要求较高的患者可选择性使用经乳晕入路腔镜甲状腺手术。手术方案的设计，需根据患者意愿个性化选择手术入路，才能真正提高患者满意度。

1 Chen GZ, Zhang X, Shi WL, et al. Systematic comparison of cervical and extra-cervical surgical approaches for endoscopic thyroidectomy. Surg Today, 2012, 42(9): 835-841.

2 Kataoka H, Kitano H, Takeuchi E, et a1. Total video endoscopic thyroidectomy via the anterior chest approach using the cervical region-lifting method. Biomed Pharmacother, 2002, 56(Suppl 1): 68-71.

3 王存川，陈 鋆，胡友主，等.内镜甲状腺切除术150例.中华外科杂志，2004, 42(11): 675-677.

4 Miccoli P, Berti P, Frustaci GL, et al. Video-assisted thyroidectomy: indications and results. Langenbecks Arch Surg, 2006, 391(2): 68-71.

5 高 力.改良Miccoli术式内镜甲状腺手术.腹腔镜外科杂志，2011, 16(8): 583-589.

6 Witzel K, Van Rahden BH, Kaminski C, et a1. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surg Endosc, 2008, 22(8): 1871-1875.

7 陈 峰，王瑞娟，林 强. 超声刀在小切口甲状腺手术中的应用价值. 中国微创外科杂志, 2011, 11(6): 532-533, 550.

8 周 争，王家东，谢 明. 超声刀致喉返神经损伤电生理检测和电镜观察. 上海交通大学学报(医学版), 2009, 27(9): 1062-1064.

9 Owaki T, Nakano S, Arimura K, et a1. The ultrasonic coagulating and cutting system injures nerve function. Endoscopy, 2002, 34(7): 575-579.

(修回日期：2014-01-15)

(责任编辑：王惠群)

ComparisonBetweenCervicalandExtra-cervicalSurgicalApproachesforEndoscopicThyroidectomy:aRandomizedControlledStudy

WuChengliang,ChenGengzhen,HanHui.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege,Shantou515041,China

ObjectiveTo compare the therapeutic effects between cervical and extra-cervical surgical approaches for endoscopic thyroidectomy.MethodsFrom October 2012 to December 2013, forty-four thyroid goiter patients were divided into two groups randomly. Group A underwent modified Miccoli endoscopic thyroidectomy (n=20) and group B underwent endoscopic thyroidectomy via breast areola approach (n=24). The operative time, intraoperative blood loss, pain in 24 hours postoperatively, drainage volume, postoperative hospital stay, hospital cost, complication and cosmetic results between the two groups were compared.ResultsCompared with group B, group A had shorter operative time [(77.9±28.3) min vs. (97.9±30.0) min,t=-2.259,P=0.029], less intraoperative blood loss [(15.9±8.7) ml vs. (29.5±16.1) ml,t=-3.384,P=0.002], less pain in 24 hours postoperatively (no pain, endurable pain, intolerable pain in group A and B were 15, 5, 0 and 7, 15, 2 cases respectively,Z=-3.066,P=0.002), less postoperative drainage volume [(31.7±10.3) ml vs. (57.0±14.6) ml,t=-6.511,P=0.000], but poorer cosmetic results (very dissatisfied, not satisfied, satisfied, comparatively satisfied, and very satisfied in group A and B were 1, 4, 5, 6, 4 and 0, 1, 4, 5, 14 cases respectively,Z=-2.723,P=0.006). There was no significant difference in postoperative hospital stay and hospital cost between the two groups (P>0.05). One case suffered transient hoarseness in group A and one case had trembling hand due to low calcium level in group B and both of them recovered 1 month after symptomatic treatment. No permanent recurrent laryngeal nerve injury, parathyroid injury or other complications occurred in both groups.ConclusionsCervical approach is minimally invasive and leads to good cosmetic results while extra-cervical approach causes bigger trauma but leads to better cosmetic results. Patients with high cosmetic reguest may choose endoscopic thyroidectomy via breast areola approach.

Modified Miccoli surgery; Breast areola approach; Endoscopy; Thyroidectomy

广东省科技厅辅助项目(2012B031800442)

R653

：A

：1009-6604(2014)04-0320-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.010

2013-12-10)

**通讯作者，E-mail:526986554@qq.com