乳腺微创真空旋切系统(EnCor)对乳腺肿物的诊治价值及切口的选择

丁小红 李 洁 赵 艳 董守义 许俊业

(河南省洛阳乳腺病医院乳腺外科，洛阳 471000)

·临床论著·

乳腺微创真空旋切系统(EnCor)对乳腺肿物的诊治价值及切口的选择

丁小红 李 洁 赵 艳 董守义 许俊业①

(河南省洛阳乳腺病医院乳腺外科，洛阳 471000)

目的探讨超声下乳腺真空旋切系统(EnCor)进行乳腺病灶切除活检的切口选择。方法采用7G旋切探针进行操作，直径5 mm。良性可能性大的病灶，应尽量考虑美容效果好的腋下皮纹线、腋中线及乳晕切口；恶性可能性大的病灶应尽可能选择病灶附近的切口。结果良性病灶均完全切除。1例选择病灶表面皮肤穿刺活检，该患者B超、钼靶、临床均高度怀疑乳腺癌，但巴德针穿刺活检阴性；1例因2处触诊不可及的可疑病灶而选择乳房表面2处切口，并且分别使用2把活检刀；3例选择乳房表面病灶附近的切口；乳晕切口32例；腋下皮纹线切口75例；其余285例均选择在腋中线切口。术后病理：乳腺纤维腺瘤299例，乳腺增生病伴纤维腺瘤样结构形成47例，乳腺导管内乳头状瘤11例，乳腺囊性增生病26例，乳腺潴留囊肿8例，重度不典型增生2例，导管内癌1例，浸润性导管癌3例。3例浸润性导管癌，其中2例肿物位于左乳肿物外上象限距离乳头1 cm，择期行乳癌根治术；1例肿物在右乳外上象限距乳头3 cm,择期行保乳术联合腋窝淋巴结清扫术。B超术前BI-RADS分类与术后病理对比，阳性预测值75.0%(3/4)，误诊率(假阳性)0.2%(1/393)，漏诊率(假阴性)25.0%(1/4),准确率99.5%(395/397)。393例良性病变随访6～24个月，切口隐蔽，愈合良好，乳腺外形美观。结论拟诊为良性的病灶优先考虑美容效果选腋下皮纹线、腋中线、乳晕切口；拟诊为恶性的病灶应尽可能选择病灶附近的切口。

真空旋切系统； 活检； 乳腺； 超声

乳腺良性肿瘤以乳腺纤维腺瘤居多，好发于18～25岁，多发，易复发。常规手术切口通常选择在肿瘤所在位置，不同象限多个部位发生者，往往要做多个切口，乳房上留下永久性的瘢痕。美国巴德公司乳腺真空旋切系统(EnCor)为机械长活检针头，手术切口与肿瘤之间可以存在距离，允许手术医生选择乳晕、腋下皮纹线和腋中线等1个3 mm切口，切除不同位置多个肿瘤，切口隐蔽，不用缝合，几乎无瘢痕，可达到治疗与美容的双重效果，对于可疑恶性者，早期诊断，小切口便于二次手术进行。2005年7月～2012年7月，我院乳腺外科使用EnCor在B超监视下进行乳腺病灶切除/活检术397例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组397例，均为女性。年龄17～63岁，中位年龄32岁。体检发现肿物36例，自行扪及肿物361例。右侧185例，左侧153例，双侧59例。左乳外上象限49例，左乳外下象限38例，左乳内下象限46例，左乳内上象限39例，左乳晕旁40例；右乳外上象限86例，右乳外下象限45例，右乳内上象限42例，右乳内下象限41例，右乳晕旁30例。病灶数目1～16个，平均3.7个/例。病灶大小0.5～3 cm,，平均1.3 cm，其中<2.5 cm 377例，>2.5～3 cm 20例。397例彩超BI-RADS分类[1]:Ⅱ类231例，Ⅲ类162例，Ⅳ类4例。85例钼靶BI-RADS分类：Ⅱ类33例，Ⅲ类48例，Ⅳ类4例。B超、钼靶检查均高度怀疑乳腺癌(Ⅳ类)4例。

病例选择标准：乳腺肿物光滑活动；彩超见肿物边界清楚，可见包膜，回声均匀；大小一般可选择在2.5 cm以内(本组20例>2.5～3.0 cm,病人要求行微创手术，采用多次反复旋切，完全切除)；钼靶见肿物密度均匀。病例排除标准：体检肿物质地硬，活动度差；彩超见丰富血流信号，边界不规则，无包膜；钼靶可见毛刺征及广泛钙化灶。

1.2 方法

采用7G旋切探针进行操作，直径5 mm。体表标记肿瘤位置，常规消毒铺巾。1%利多卡因局部浸润麻醉，在B超实时监视下真空负压系统对乳腺病灶进行切除。切口选择的总体原则：根据术前检查结果，认真评估病灶的良、恶性可能性，钼靶和彩超BI-RADS分类为Ⅱ～Ⅲ类，应尽量考虑美容效果好的腋下皮纹线、腋中线及乳晕切口。腋下皮纹线适用于乳腺外上象限肿瘤切除；腋中线适用范围较广，外上象限、外下象限及内侧肿瘤均可；乳晕切口适用于乳房内侧肿瘤切除。钼靶和彩超BI-RADS分类为Ⅳ类，应尽可能选择病灶附近的切口，并应考虑到二次手术时切口的设计因素，能将活检穿刺口及针道完全切除。

2 结果

397例病灶均完全切除。≤1 cm肿物旋切4～6次，1～1.5 cm肿物旋切4～8次，1.6～2.0 cm肿物旋切5～10次，2.1～2.5 cm肿物旋切10～15次，2.6～3.0 cm肿物旋切15～20次。病灶切除时间2～15 min，平均8.5 min。362例术中出血5～10 ml；35例术中出血10～25 ml。手术完成后加压包扎，1例术后1 h出血，重新绷带加压包扎，效果满意。5例出现血肿，术后1～3个月逐渐吸收。

1例选择病灶表面皮肤穿刺活检，该患者B超、钼靶、临床均高度怀疑乳腺癌(BI-RADS Ⅳ类)，但巴德针穿刺活检阴性，术后病理为重度不典型增生；1例因2处触诊不可及的可疑病灶而选择乳房表面2处切口，并且分别使用2把活检刀；3例选择乳房表面病灶附近的切口；乳晕切口32例；腋下皮纹线切口75例；其余285例均选择在腋中线切口。术后病理：乳腺纤维腺瘤299例，乳腺增生病伴纤维腺瘤样结构形成47例，乳腺导管内乳头状瘤11例，乳腺囊性增生病26例，乳腺潴留囊肿8例，重度不典型增生2例，导管内癌1例，浸润性导管癌3例。

1例因术前评估不准确(B超和钼靶诊断BI-RADS Ⅲ类)，按良性病灶选择切口，肿物位于左乳外上象限据乳头3 cm,术后病理诊断为导管内癌，病灶大小为4 mm×3 mm,二次手术行病灶周围组织的扩大切除及针道切除的保乳手术。3例浸润性导管癌(B超、钼靶诊断为Ⅳ类)，其中2例肿物位于左乳肿物外上象限距离乳头1 cm，择期行乳癌根治术；1例肿物在右乳外上象限距乳头3 cm,择期行保乳术联合腋窝淋巴结清扫术。

B超术前BI-RADS分类与术后病理对比，阳性预测值75.0%(3/4)，误诊率(假阳性)0.2%(1/393)，漏诊率(假阴性)25.0%(1/4),准确率99.5%(395/397)。钼靶术前BI-RADS分类与术后病理对比，阳性预测值75.0%(3/4)，误诊率(假阳性)1.2%(1/81)，漏诊率(假阴性)25.0%(1/4),准确率97.6%(83/85)。393例良性病变随访(6～24个月)，切口隐蔽，愈合良好，乳腺外形美观。

表1 397例B超BI-RADS分类与术后病理的比较

表2 85例钼靶BI-RADS分类与术后病理的比较

3 讨论

乳腺真空负压旋切系统(EnCor)应用于临床始于1994年，初期该设备只被美国FDA批准用于活检。该系统对于乳腺小病灶(<3 cm)可以达到完全切除的效果[2～4]，其后同样被美国FDA批准用于乳腺良性肿物的切除。EnCor工作原理为刀槽底部的负压将病灶吸入位于刀头顶端的凹槽内，内刀头向前推进并高速旋转切割，被切除的病灶通过向外的负压被送到刀尾的标本槽内，经过多次重复操作可以在B超下见到病灶被切割直至完全切除的实时图像，通过切除标本可辨别病灶组织及正常腺体[5]。

应用该系统进行乳腺病灶的切除活检手术具有如下特点：①组织标本量大，更方便病理科医生准确的病理诊断，并且可能方便并及时做出冰冻切片报告；②切口小，切口3～5 mm，愈合快，术后瘢痕不易被发现；③经一个切口可以对多个病灶实施切除[6]；④对于手诊不可触及的病灶可以在B超监视下方便准确地切检；⑤配合钼靶对乳腺可疑钙化点进行精确定位切除。

超声BI-RADS分类能较准确反应乳腺肿块的良恶性质,在乳腺癌的早期诊断中取得良好的预测效果。本研究显示B超术前BI-RADS分类准确率99.5%(395/397)。通过超声BI-RADS分类，乳腺良性肿物选择乳腺真空负压旋切系统(EnCor)并根据病灶的性质、位置、数量、病灶在腺体中的位置关系，灵活选择切口的位置，这样既保证手术的顺利完成又最大限度地达到美容的要求，治疗乳腺良性肿瘤较传统开放手术的临床效果更优。本组397例不仅达到了切除病灶明确诊断的要求，同时满足了美容要求。手术切口的选择关系到手术能否顺利进行、术后的美容效果及可能的二次手术，因此，我们在选择切口时分别采用了如下几种方式。①腋中线切口：为本组病例中最为普遍的一种切口，切口选择点位于腋中线上，自腋窝顶端至第7肋间的范围内任何一个点。优点：该切口位于乳房表面皮肤的外侧，具有较好的美容效果，通过该切口从乳房后间隙进针既可以对全乳房的肿物进行切除活检，又能保证对乳腺腺体的穿刺损伤减少到最低限度，穿刺也变的轻松方便，尤其适合位于乳房腺体深部的病灶，故本组病例凡是位于腺体后方、腺体中央、病灶偏大占据腺体全层的病灶均采用此切口。缺点：对于乳腺内侧的病灶因为乳腺刀要绕过肋弓，对于操作者具有一定的技术要求，乳房大或胸廓较宽的患者如果乳腺病灶接近胸骨旁、乳腺刀的长度有时会不够长，切除病灶有一定的困难，但本组病例均可以通过推移乳房来完成手术切除，位于内侧表浅病灶的切除要通过后间隙穿过腺体达到浅部时，可能穿破皮肤。②腋下皮纹线切口：位于乳腺外上近腋前线处，此处通过活动上肢多可发现有明显的皮纹出现。优点：此处切口较腋中线切口更加隐蔽，具有更进一步的美容效果，且此处皮肤张力小，创缘对合良好，术后切口愈合快，瘢痕隐蔽。缺点：此切口可以切除的病灶一般位于乳腺的上极，对于其他位置的病灶切除有一定困难。③乳晕切口，位于乳晕区的任何一点，但一般选择在乳晕边缘。优点：切口愈合后由于乳晕区色素沉着较多，瘢痕几乎不会被发现，尤其适合乳腺表浅病灶的切除活检。缺点：对位于腺体中央及腺体后方的病灶切除时，由于要自上向下穿过腺体，穿刺较困难，并且存在穿刺过深而引起的并发症的可能，因此，本组病例经过初期尝试后，现在凡是选择此切口的无一例外均为距乳晕较近的表病灶。④病灶附近乳房表面皮肤切口：一般选择在病灶边缘外3～4 mm的切口，此类切口一般应用在可疑恶性的病例，同时切口位置的选择要充分考虑到二次手术(保乳或全切)时的切口设计，本组2例术后病理为恶性，二次手术治疗。优点：切口距离病灶近，穿刺较容易，术后病理证实如为恶性则二次手术时可将穿刺针孔及针道完全切除。缺点：较致密乳腺穿刺腺体时可能存在一定的困难；切口位于乳房表面，会在乳房表面留下瘢痕；一个穿刺点只能做一处病灶活检。⑤乳房表面多处切口：当乳腺内有多处可疑病灶时可选择此切口，切口选择方法及其优缺点与病灶附近乳房表面切口相同。

总之，乳腺微创活检术的切口选择应根据病灶的性质、位置、数量及与患者认真沟通后慎重选择，以期达到诊断、治疗、方便、美容等要求。

1 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版).中国癌症杂志，2013,22(8)：645.

2 吴祥德，董守义,主编.乳腺疾病诊治.第2版.北京.人民卫生出版社,2009.67-70.

3 杨 璇.真空旋切技术在乳腺疾病中的应用.中国药物与临床，2011,1(1)：51-53.

4 蒋 奕，刘剑仑.微创旋切系统在乳腺肿瘤诊疗中的应用：Encor与Mammotome的对比研究.中国微创外科杂志,2011,11(12)：1063-1065.

5 李乃刚，杨 敏，耿伏果.Encor真空负压旋切系统在乳腺良性肿物切除中的应用.中国微创外科杂志,2012,12(8)：698-700.

6 吕振海，贾志芳.超声引导微创旋切术治疗乳腺肿块220例报道.中国微创外科杂志,2010,10(12)：1068-1069.

(修回日期：2014-02-20)

(责任编辑：李贺琼)

TheValueofEnCorintheDiagnosisandManagementofBreastNeoplasmandSelectionofIncision

DingXiaohong,LiJie,ZhaoYan,etal.

DepartmentofBreastSurgery,MammaryGlandDiseaseHospitalofLuoyang,Luoyang471000,China

ObjectiveTo investigate the incision selection of EnCor for breast lesion biopsy guided by ultrasonography.MethodsFor benign lesions, incisions at alar skin line, axillary midline and areola of mamma were considered for good cosmetic results. For possible malignant lesions, incisions were chosen near the lesions.ResultsBenign lesions were completely removed. Needle biopsy on the surface of the nidus skin was chosen for 1 patient, whose B ultrasound, molybdenum, clinical diagnosis showed highly suspected breast cancer, while Bud needle puncture biopsy showed negative results; 2 incisions were cut for one case on the breast surface due to 2 unreachable palpation and suspicious lesions, and 2 biopsy knives were used respectively; the incisions near the surface of breast lesions were chosen for 3 cases; areola incisions were made for 32 cases; alar skin lines incisions were made for 75 cases; the rest 285 cases had axillary midline incisions. Postoperative pathology: there were 299 cases of breast fibroadenoma, 47 cases of mammary gland hyperplasia with fibroadenoma sample structure, 11 cases of breast intraductal papilloma, 26 cases of breast cystic hyperplasia, 8 cases of retention cyst of breast, 2 cases of severe dysplasia, 1 case of intraductal carcinoma and 3 cases of infiltrating ductal carcinoma, including 2 cases of lesions located in the left breast away from the papilla by 1 cm and treated by radical resection of breast cancer, and 1 case of the mass in the right breast away from the papilla by 3 cm, which underwent breast preserving surgery combined with axillary lymph node dissection. Compared with postoperative pathology, positive predictive value of B ultrasound was 75.0% (3/4), misdiagnosis rate (false positive) was 0.2% (1/393), missed diagnosis (false negative) was 25.0% (1/4) and accuracy was 99.5% (395/397). The 393 cases of benign lesions were followed up for 6-24 months, and all of the cases recovered well with hidden incision and good cosmetic results.ConclusionThe preferred procedure for patients diagnosed as benign lesions should consider incisions at alar skin lines, axillary midline and areola of mamma; for possible malignant tumor, incisions near lesions should be selected.

EnCor; Biopsy; Mammary gland; Ultrasonography

R737.9

：A

：1009-6604(2014)04-0324-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.011

2012-09-25)

①病理科