腹腔镜下卵巢浆液性腺癌直肠转移癌根治术1例报告

李 莉 葛步军 郭 翼 童晓文

(同济大学附属同济医院妇产科，上海 200065)

·病例报告·

腹腔镜下卵巢浆液性腺癌直肠转移癌根治术1例报告

李 莉 葛步军①郭 翼 童晓文*

(同济大学附属同济医院妇产科，上海 200065)

本文报道2013年5月对1例Ⅳ期卵巢浆液性腺癌施行腹腔镜下卵巢癌细胞减灭术和直肠癌根治术(Dixion术)，术后行顺铂及紫杉醇静脉化疗6次。随访5个月复查，直肠吻合口愈合良好，盆腔无转移病灶，肝转移灶消失。

卵巢癌； 腹腔镜手术； 肿瘤细胞减灭术； Dixion手术

卵巢癌目前没有标准化的筛查手段，因此，早期诊断十分困难，大多数患者发现时已是晚期，对晚期患者进行化疗前初步的细胞减灭术是提高患者预后的关键[1]。卵巢腺癌晚期70%发现肠道转移[2]，手术处理难度增加，且手术创伤范围广，患者预后差。本文对我院1例卵巢癌Ⅳ期行腹腔镜下卵巢癌细胞减灭术以及直肠癌根治术进行分析讨论。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

患者女，43岁，因盆腔包块于2013年5月9日入院。近半年消瘦明显，有肛门坠胀感，大便习惯改变，次数增加，大便变细。平素月经规律，初潮16岁，经期7 d，周期30 d，未绝经，无痛经。无原发性高血压、糖尿病、冠心病等病史，无手术外伤史，无传染病史和输血史。妇科检查：子宫正常大小，其后方可触及一包块，质硬，固定，约5 cm×6 cm大小。左附件扪及一7 cm×8 cm大小包块，质硬，似固定，无压痛，右侧附件未扪及异常。CA125：4155.0 U/ml(我院正常值：<35 U/ml)，CA199、CEA、AFP正常。阴道B超示：左侧附件区混合性占位(7.6 cm×6 cm)，子宫颈后方实性占位(5.5 cm×4 cm)，盆腔实性占位(最大者3.7 cm×2.2 cm)。腹部B超：肝内数个实质不均匀球状低回声，最大者位于肝右叶，大小74 mm×69 mm，周边及内均见血流信号。盆腔MRI示：左侧卵巢囊腺癌伴盆腔多发转移可能大，直肠前壁受侵不能除外(图1)。拟诊“卵巢肿瘤恶性可能”，完善术前准备后行腹腔镜探查术。

1.2 方法

全麻，膀胱截石位。取脐上2 cm弧形切口(孔A)，穿刺10 mm trocar，置镜体，充气，建立气腹，分别于麦氏点(孔B)、反麦氏点(孔C)和脐左侧2 cm向下1 cm处(孔D)打孔置入5 mm trocar(图2)。患者取头低脚高位，排开肠曲。镜下见腹腔内见少许积液，约200 ml，淡黄色。左侧卵巢增大约7 cm×7 cm×8 cm大小，为囊实性，与后侧腹膜粘连紧密，质硬，右侧附件未见明显异常。直肠前壁质硬、肿大，肿块9 cm×5 cm×3 cm，与子宫下段后壁粘连，封闭Douglas腔，粘连处见粟粒样结节，大网膜未见异常。肝脾表面未见异常。打开左侧后腹膜，游离出左侧输尿管，分离左卵巢与侧腹膜的粘连，分离过程中见卵巢肿块内有鱼肉样组织流出，高位结扎卵巢动静脉，切断左侧骨盆漏斗韧带及输卵管峡部、左侧卵巢固有韧带，行左附件切除，标本装入标本袋由左侧孔取出，送冰冻病理切片，报告示：卵巢腺癌低分化，浆液性可能。打开右侧后腹膜，游离输尿管及髂血管，见髂外有一淋巴结肿大，约3 cm×2 cm×2 cm。与家属再次沟通后，决定行全子宫及双附件切除+右侧盆腔肿大淋巴结切除+Dixon术。全子宫及双附件切除+右侧盆腔肿大淋巴结切除：切除右侧后腹膜肿大的淋巴结，高位结扎卵巢动静脉，常规切除全子宫和右附件，分离子宫及阴道后壁与直肠肿块的粘连，充分游离直肠至肿块下方正常直肠部分，切断双侧子宫骶骨韧带和主韧带，环阴道穹隆切开阴道壁，将切除的全子宫及右侧附件由阴道内取出(图3)。Dixon术：采用中间入路游离肠系膜下动脉至其根部，于根部结扎离断肠系膜下动脉，继续由内向外、由上向下游离结肠系膜，并进入骶前间隙，离断骶尾韧带，锐性切开左右直肠系膜，分离过程中同样显露和保护髂血管和输尿管。距离肿瘤下缘约3 cm处裸化直肠系膜，将近端直肠段由预先切开的阴道残端牵出。在距离肿块近端约10 cm切断肠管移出标本，于近端置入吻合器头(图4)，再由阴道送回盆腔，缝合阴道残端。扩肛后经肛门置入吻合器，将头端与吻合器连接，完成吻合，腹腔内灌注1000 ml生理盐水冲洗腹腔。查腹腔内无活动性出血，吻合口旁至盆底置入引流管。取出trocar后缝合切口，结束手术。术后补液抗炎营养支持治疗。

2 结果

全麻下行腹腔镜下全子宫和双侧附件切除+盆腔肿大淋巴结活检+Dixon术，术中麻醉满意，手术顺利，手术操作时间245 min。术中出血400 ml，输入液体2000 ml，尿量800 ml，色清，输白红细胞悬液600 ml。术后病理(图5)：(左卵巢)浆液性腺癌2～3级；(直肠)直肠浆膜及深肌层低分化腺癌，肠旁淋巴结见癌转移；(全子宫、双附件)部分宫颈外膜及深肌层、左宫旁组织及右卵巢见低分化腺癌；(盆腔淋巴结)淋巴结见癌转移。术后第1天发热至38.9 ℃，经抗炎、引流治疗后体温正常。术后10 d出院。术后21 d静脉化疗(顺铂+紫杉醇)一次，共6次化疗。2013年8月30日第4次化疗查血CA125已降至21.23 U/ml。9月27日第6次化疗CA125为12.66 U/ml；肝CT示肝右叶见结节状低密度影，增强以后轻度强化，余肝实质内未见明显异常强化密度影。肝B超示仅肝右叶见一不均匀高回声，大小35 mm×18 mm，边界不清晰，余未见异常。10月27日再次复查肝B超示肝脏未见异常。

图1 盆腔矢状位T2加权像: 左附件囊性包块，直肠前壁受侵不能除外 图2 trocar位置示意图 图3 切除的病变肠管 图4 近端直肠段由阴道残端牵出，置入吻合器头 图5 A. 卵巢癌：癌细胞排列成腺管状及乳头状结构，细胞异型性明显，胞浆嗜酸性，可见核仁及较多核分裂像 HE染色 ×200 B. 肠转移癌：平滑肌组织内见腺癌组织，癌细胞排列成腺管状结构，细胞异型性明显，可见核仁 HE染色 ×200

3 讨论

卵巢癌肠道转移常表现为肠梗阻导致的便秘、腹水、腹腔脏器感染等。一次彻底的肿瘤减灭术是提高患者生活质量和术后生存率的重要环节[3]。

本病例术中病理诊断为原发性卵巢腺癌，以及直肠前壁约9 cm×5 cm×3 cm大小转移瘤，随即实施腹腔镜下卵巢癌细胞减灭术以及直肠癌根治术(Dixion术)。冰冻标本由标本袋送出，避免穿出部位的腹壁肿瘤转移。切除的直肠段从阴道取出，无须开腹或穿刺孔取出，降低手术感染、转移的几率，术后出血少，切口愈合快。

腹腔镜在卵巢癌中的应用多见于早期卵巢癌分期和Ⅰ期卵巢癌的治疗[4]。晚期卵巢癌由于易腹腔种植转移、trocar穿刺处腹壁转移等问题，其微创术式常受到争议[5]。临床操作过程中，要注意仪器设备、标本取出途径(肿瘤并非切碎取出，而是由标本袋从腹内取出)等操作得当，将腹腔镜腹膜穿刺部位封闭，以减少肿瘤种植和转移[6]。本例肝脏多发转移瘤位置分布弥散(左右均有且位于肝实质内)，无手术条件，考虑到术后仍需要全身化疗，如需肝动脉插管化疗，同样可经外周血管超选，故没有肝转移灶的针对性治疗。

晚期卵巢癌常伴有肠道转移，Ⅲ期以上病例中，小肠大肠的转移率分别为25%～66%和25%～78%[7]。卵巢癌肠道转移灶切除通常不应按照肠道原发恶性肿瘤那样切除肿瘤旁正常肠管，应行病灶局部切除和肠管修补。本例从CT可以看出，直肠肿块比较大，位置深，局部切除困难，即使勉强局切，修补后局部张力较大，瘘的可能性较大，故同外科医生商量后选择Dixon术。Dixon术治疗直肠转移癌不仅可以保持肛门外形和功能，还增加了肿瘤减灭术的彻底性，为术后化疗打下基础。目前，腹腔镜由于其独特的优点，在直肠癌根治术中的应用国内外均得到推广，已逐渐成为主流术式。

腹腔镜下同时行晚期卵巢癌减灭术和Dixon术国内外鲜有报道，需要术者同时具备妇科和普外科的知识和手术能力。由于女性生理结构的特点，Dixon术在卵巢癌患者切除子宫和双附件后操作更为方便，不仅直肠段可直接由阴道口牵出，吻合器头也可在体外置入肠管后由阴道送回盆腔，可在直视下达到骶前间隙，超声刀能够有效止血，锐性分离直肠系膜，且具有创伤小，术后恢复快，副作用少等的优点[8]，可作为晚期卵巢癌细胞减灭术的备选术式。卵巢癌晚期常涉及肠道转移癌的处理问题，但其安全性、并发症、有效性仍需足够临床资料，需要大样本前瞻性研究证实。

1 黄 浩,李光仪.卵巢癌的治疗进展.中国微创外科杂志,2002,2(6):430-432.

2 李新国，刘 华，晚期卵巢癌肠道转移的手术治疗(附11例分析).中国医师杂志，2004，6:228-229.

3 纪新强，尹吉梅.卵巢癌肠转移的手术治疗.现代妇产科进展，2000,9(5)：361-362.

4 Park HJ, Kim DW，Yim GW, et al. Staging laparoscopy for the management of early-stage ovarian cancer: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol,2013,209(1):58.e1-e8.

5 Canis M, Mage G, Botchorishvili R, et al. Laparoscopy and gynecologic cancer: is it still necessary to debate or only convince the incredulous? Gynecol Obstet Fertil,2001,29(12):913-918.

6 王小婕,杨尚武,黄 浩,等.腹腔镜下早期卵巢癌分期手术(附5例临床报告).中国微创外科杂志,2012,12(6):485-487.

7 Piver MS, Baker T. The potential for optimal (less than or equal to 2 cm) cytoreductive surgery in advanced ovarian carcinoma at a tertiary medical center: a prospective study. Gynecol Oncol,1986,24(1):1-8.

8 郎景和，冷金花.妇科腹腔镜的现状及展望.现代妇产科进展,2002,18(2):67-70.

(修回日期：2013-12-27)

(责任编辑：李贺琼)

罗马尼亚第二届全国微创妇科大会将于
2014年5月28～31日在罗马尼亚蒂米什瓦拉市召开

罗马尼亚第二届全国微创妇科大会(The Second National Congress of Minimally Invasive Surgery in Gynecology)将于2014年5月28～31日在罗马尼亚蒂米什瓦拉市(罗马尼亚西部城市)(Timisoara, Romania)召开。详情请登录会议官方网站

http://www.reproducere-umana.ro/congresLSK2014/index.php?lang=en

热情邀请中国微创妇科同道参会，与罗马尼亚同道进行学术交流。希望参会和大会发言者请将摘要和讲座题目发给大会主席Marius Craina教授。E-mail：mariuscraina@hotmail.com.

大会主席Marius Craina教授

罗马尼亚微创妇科协会(The Romanian Society of Minimally Invasive Surgery in Gynecology)副主席

2014-3-16

LaparoscopicSurgeryforStageⅣOvarianSerousAdenocarcinomawithRectumMetastasis：aCaseReport

LiLi*,GeBujun,GuoYi*,etal.*DepartmentofObstetricsandGynecology,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200065,China

Ovarian cancer; Laparoscopic surgery; Cytoreductive surgery; Dixion surgery

R737.31

：D

：1009-6604(2014)04-0379-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.029

2013-06-21)

*通讯作者，E-mail：Xiaowen_tong@yahoo.com① 普外科

【Summary】 This paper reports one patient with stage Ⅳ ovarian serous adenocarcinoma who underwent laparoscopic cytoreductive surgery and radical resection of rectal carcinoma (Dixion surgery). Six courses of paclitaxel plus cisplatin intravenouschemotherapy were administered postoperatively. After 5 months of follow-up, reexamination showed the ileo-rectal anastomotic stoma healed well, liver metastases disappeared, and no pelvic metastatsis was found.