宫腔放置水囊联合腹腔镜下子宫病灶切除在抢救剖宫产瘢痕妊娠初治出血中的应用

刘 青 张 华 刘继娟 李秀兰 宋晓红 周 鑫 马晓鹏

(首都医科大学附属北京佑安医院妇产科，北京 100069)

·短篇论著·

宫腔放置水囊联合腹腔镜下子宫病灶切除在抢救剖宫产瘢痕妊娠初治出血中的应用

刘 青 张 华 刘继娟 李秀兰 宋晓红 周 鑫 马晓鹏

(首都医科大学附属北京佑安医院妇产科，北京 100069)

目的探讨宫腔放置水囊联合腹腔镜下子宫病灶切除在抢救剖宫产瘢痕妊娠初治出血中的可行性及价值。方法2010年10月～2013年6月，对5例初治出血的剖宫产瘢痕妊娠，先在宫腔内放置水囊压迫止血，然后立即行腹腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶切除及缝合修补。结果5例均获成功，无中转开腹及手术并发症。手术时间35～50 min，平均42 min。术中出血量10～30 ml，平均21 ml。术后4周内血β-hCG均降至正常，月经规律来潮。结论宫腔放置水囊联合腹腔镜子宫病灶切除具有微创、疗效确切等优点，是抢救初治出血的剖宫产瘢痕妊娠病例的有效方法。

腹腔镜； 水囊； 剖宫产瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊或胚胎着床于既往剖宫产切口瘢痕处[1]，是特殊的异位妊娠，发生率约为1∶1800～1∶2216，占异位妊娠的6.1%[2]。极易造成误诊或漏诊，若处理不及时或处置不当，可引起严重出血，甚至需要子宫切除。由于其解剖部位及病理生理的特殊性，此病目前尚缺少理想、统一的治疗标准。2010年10月～2013年6月，我院对5例初治出血的CSP先在宫腔内放置水囊压迫止血[3]，然后行腹腔镜下CSP病灶切除及缝合修补[4]，成功保留子宫，取得满意治疗效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，年龄24～39岁，平均31.2岁。剖宫产史2次3例，1次2例，剖宫产方式均为子宫下段横切口，末次剖宫产距离本次妊娠时间15～46个月，平均27.4月。均有停经史，停经时间40～65 d，平均51.4 d。第1例因阴道流血急诊入院，妇科检查发现妊娠物堵塞宫口，诊断“不全流产”，未行B超检查立即行清宫术导致大出血；其余4例均为治疗前B超误诊“宫内早孕”，而行人工流产或药物流产刮宫时导致大出血。其中乙肝病毒携带者3例，潜伏期梅毒2例。详细资料见表1。

表1 5例CSP急性出血时情况

*根据吸引瓶液体量和纱布量估计

B超诊断CSP的标准[5]：①宫腔及宫颈管内未见妊娠囊；②妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部既往剖宫产瘢痕处；③妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，孕囊与膀胱之间的距离<5 mm；④彩色多普勒超声检查可见妊娠囊周围有丰富血流信号，呈高血流和低阻抗状态。

放置水囊的指征：术前B超误诊宫内早孕，刮宫时刮出物未见绒毛及妊娠组织，或刮出妊娠组织明显减少，与妊娠周数不符，刮宫时有明显活动性出血或出血汹涌，急诊B超确诊CSP，子宫瘢痕处肌层未完全断裂、仍有一定厚度。

1.2 方法

放置水囊的时机：刮宫时活动性出血不止，一旦确诊CSP，无子宫破裂，立即放置水囊。

自制水囊方法：材料为一条16号橡胶导尿管，2个避孕套。将导尿管置入双层避孕套内，尿管前端距避孕套前的小囊约1 cm。充分挤出避孕套内空气，用7号丝线结扎避孕套口(结扎松紧适度，过松水囊内水会漏出，过紧水不易注入水囊)，导尿管尾端折曲，用7号丝线结扎。碘伏消毒备用。

水囊置入方法：用阴道窥器暴露子宫颈，宫颈钳固定宫颈，在B超监视下自宫口沿子宫后壁向子宫腔内放置自制水囊，避开妊娠部位，以避免水囊刺激病灶加重出血。水囊总长度6～8 cm(根据宫腔大小)，完全放入宫腔，然后向水囊注入生理盐水，待注水稍有阻力时，向外牵拉水囊，边牵拉边继续注水，待出血明显减少或停止时，钳夹导尿管尾端，屈折后用7号丝线结扎，保持向外牵拉张力放入阴道，以暂时压迫止血。

放置水囊成功后立即行腹腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶切除及缝合修补。腹腔镜下见5例妊娠病灶均向子宫浆膜层突出。在病灶上方子宫体部注射垂体后叶素6 U促进子宫收缩[6～8]，打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱。在病灶最突起处沿剖宫产瘢痕方向电凝切开瘢痕处子宫肌壁组织，从阴道撤出宫腔水囊，腹腔镜下充分吸净妊娠物及凝血块，切除病灶及瘢痕组织，连续全层缝合子宫肌层及膀胱子宫反折腹膜。术后常规应用抗生素预防感染。

2 结果

5例手术均成功，无中转开腹，无手术并发症。手术时间分别为50、40、45、35、40 min；术中出血量分别为30、25、20、10、20 ml。术后均恢复良好，病理在切除的子宫肌层瘢痕组织中均可见绒毛。术后2～4周血hCG降为正常(<3 IU/L)，术后3～5周月经恢复来潮。5例术后随访3～35个月，平均20.6月，月经规律，患者均避孕，无妊娠。

3 讨论

CSP是剖宫产术后远期并发症，妊娠的位置相当于子宫峡部，也是异位妊娠。随着剖宫产率的不断升高，有关CSP的报道逐渐增多[9]。早期妊娠时可发生严重阴道流血，甚至子宫瘢痕部自发性穿破或刮宫穿孔，发生大量出血，至中、晚期妊娠可发生子宫破裂而危及母婴生命。

CSP时妊娠囊完全被子宫肌层、瘢痕部纤维组织包绕，与子宫内膜分离[10]。受精卵着床在剖宫产瘢痕部位可能是由于剖宫产术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的窦道或裂隙，受精卵通过窦道或裂隙侵入切口瘢痕处并在肌层内种植[11]。Chazotte等[12]对CSP全子宫切除术后的病理检查显示，绒毛组织不仅穿透肌层，而且种植于子宫肌层中。本研究中，5例子宫瘢痕组织病理检查结果与之相同。Vial等[13]将CSP分为两型：Ⅰ型妊娠囊向宫腔方向生长；Ⅱ型绒毛植入子宫瘢痕较深、穿透肌层，妊娠囊向膀胱方向生长，甚至侵蚀膀胱，其在早孕期即可发生子宫破裂。本组病例均为Ⅱ型CSP。

分析本组初次治疗失败原因为：发生“不全流产”，未行B超检查盲目清宫导致大出血；B超误诊“宫内早孕”，而行人工流产或药物流产刮宫导致大出血。因此，凡有剖宫产史的早期妊娠患者，妇产科医师和超声诊断医师都应警惕本次妊娠的着床部位，如诊断有疑问，必要时行MRI检查，MRI能多个平面成像，分辨率高，通过多维图像能清楚地分辨子宫内膜腔、剖宫产瘢痕和孕囊的关系[14]，进一步明确诊断，避免盲目刮宫引起大出血。

过去本病常在人工流产或药物流产不全刮宫时发生难以控制的子宫出血，出现失血性休克，不得不做全子宫或次全子宫切除术。Fglstra[4]认为CSP病灶切除同时进行切口缝合而保留子宫是目前治疗CSP的最佳办法。病灶切除不仅可避免妊娠组织残留，术后血β-hCG可迅速恢复正常；而且可有效去除瘢痕部位的微小腔隙，有效避免再次CSP，有利于恢复正常妊娠[5,15]。由于病灶部位血供丰富，切除过程中易发生大量出血，CSP病灶切除多经开腹途径完成。近年来，子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)逐渐应用于CSP的治疗，UAE可有效减少病灶处血液供应，为腹腔镜手术提供安全有效的保证。但由于UAE对设备要求高、医疗费用高，难以推广应用，而对于急性出血患者，很难做到立即止血。张颖等[16]腹腔镜下先行双侧子宫动脉阻断再行瘢痕妊娠病灶切除及子宫修补，获得了良好疗效。但腹腔镜下双侧子宫动脉阻断相对复杂，手术时间相对较长(60～80 min)，对急性出血患者来说，可能增加失血量。对此类患者的处理，我们的体会：对于肌层未完全断裂、仍有一定厚度者，可在B超监视下先在宫腔内放置水囊暂时压迫止血，然后立即行腹腔镜下病灶切除及缝合修补，其优点：①水囊可随宫腔变形，水容量与宫腔容积相当，充盈每个角落不留死腔；②宫腔内放置水囊压迫出血病灶，暂时止血，明显减少手术准备过程中的失血；③切除瘢痕妊娠病灶不仅彻底去除瘢痕处妊娠组织，避免持续妊娠，而且同时去除具有缺陷的剖宫产瘢痕组织，避免再次CSP；④有利于术后生理功能恢复，本组5例均月经正常；⑤医疗费用低，符合卫生经济学的原则；⑥宫腔放置水囊使病灶突向子宫浆膜层更加明显，病灶暴露更清晰，有利于腹腔镜下手术操作。而对于肌层菲薄甚至完全断裂者应立即直接行开腹或腹腔镜手术，切除妊娠及瘢痕组织，甚至子宫切除。

小结：①本组均为误诊宫内早孕而行刮宫术，导致初次治疗失败发生大出血，因此，术前明确诊断至关重要。②一旦诊断CSP，若为CSPⅠ型，应在B超及腹腔镜监视下实施刮宫术，一旦发生出血，立即行腹腔镜下病灶切除；若为CSPⅡ型，禁止实施刮宫术，直接行腹腔镜下剖宫产瘢痕妊娠病灶切除。③超声或MRI都有一定误诊率，一旦误诊初治失败导致出血，应立即施行宫腔放置水囊联合腹腔镜下子宫病灶切除术(若子宫瘢痕处肌层菲薄甚至完全断裂应直接行开腹或腹腔镜手术)，因为此术式具有止血迅速、微创、疗效确切、经济等优点，是抢救CSP初治出血的较好方法。

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3 亓玉淑.剖宫产瘢痕妊娠29例诊治体会.山东医药，2011,51(15)：59-60.

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12 Chazotte C, Cohen WR. Catastrophic complications of previous caesarean section. Am J Obstet Gynecol,1990,163(3):738-742．

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14 任 彤,赵 峻,万希润,等．剖宫产瘢痕妊娠的诊断及处理．现代妇产科进展,2007,16(6):433-436．

15 金 力,范光升,郎景和．剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕,2005,25(10):630-634．

16 张 颖,成九梅,段 华,等.腹腔镜子宫动脉阻断及子宫病灶切除在初治失败的剖宫产瘢痕妊娠中的应用．中国微创外科杂志，2009，9(12):1085-1087.

(修回日期：2013-12-23)

(责任编辑：王惠群)

ApplicationofWaterSacPlacementinUterineCavityandLaparoscopicEctopicGestationalTissueExcisionforHemorrhageofCesareanScarPregnancyafterInitialTreatmentFailure

LiuQing,ZhangHua,LiuJijuan,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

ObjectiveTo investigate the feasibility and the value of water sac placement in uterine cavity and laparoscopic ectopic gestational tissue excision in treating hemorrhage of cesarean scar pregnancy after initial treatment failure.MethodsFrom October 2010 to June 2013, five cesarean-scar-pregnant patients with hemorrhage after initial treatment were re-treated by placing water sac in uterine cavity and laparoscopy in our department. During the operation, the entire lesion was resected and sutured under laparoscopy.ResultsThe procedure was successfully completed under laparoscopy without surgical complications or conversion to open surgery in all the cases. The operation time ranged from 35 min to 50 min (mean, 42 min) and intraoperative blood loss was between 10 ml and 30 ml (mean, 21 ml). Four weeks after the treatment, all the patients achieved normal serum level of β-hCG and regular menstruation.ConclusionsThe placement of water sac in uterine cavity and laparoscopic ectopic gestational tissue excision is minimally invasive and feasible. It is an effective method in treating hemorrhage of cesarean scar pregnancy after initial treatment failure.

Laparoscopy; Water sac; Cesarean scar pregnancy

R713.8

：A

：1009-6604(2014)03-0273-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.025

2013-10-04)