一体式带膜支架修复腹主动脉假性动脉瘤继发下腔静脉瘘1例报告*

谷涌泉 戈小虎 郭建明 管 圣 汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)

·新技术·新方法·

一体式带膜支架修复腹主动脉假性动脉瘤继发下腔静脉瘘1例报告*

谷涌泉 戈小虎①郭建明 管 圣①汪忠镐

(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)

腹主动脉下腔静脉瘘是一种危险性较大的疾病，患者经常会出现心功能衰竭死亡。2013年4月我们采用一体式带膜支架腔内修复1例，现报道如下。

1 临床资料

患者男，42岁，维吾尔族，以“腹痛3个月，加重3 d”为主诉入院。入院查体：右侧颈静脉怒张，中腹部可触及搏动性包块，界限清楚，肿块右侧可触及震颤；肝、脾、胆囊、双肾均未触及，肝区及双肾区均无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，4～5次/min，无振水声。入院B超提示：腹主动脉肾动脉下假性动脉瘤形成并附壁血栓形成。CTA提示：腹主动脉瘤(图1，2)。

患者入院后完善相关检查，明确诊断为“腹主动脉假性瘤(腹主动脉-下腔静脉瘘)”。2013年4月10日在全麻下行腹主动脉假性瘤和腹主动脉-下腔静脉瘘腔内修复术。首先，从左肱动脉穿刺，置入F5动脉鞘管，放置猪尾造影导管。随后取右腹股沟纵行切口，游离出右股动脉，直视下穿刺右股动脉，置入F6动脉鞘管备用。术中造影示腹主动脉假性动脉瘤位于肾动脉和髂动脉分叉处之间，直径约5 cm，腹主动脉压迫左侧髂静脉，左侧髂静脉扩张(图3)。根据术中造影和术前CTA的尺寸，选择28-28-150 mm主动脉覆膜一体支架(北京裕恒佳医疗器械有限公司)。由于腹主动脉与下腔静脉之间的瘘口较大，导丝非常容易被送到下腔静脉内，经过多次反复的操作，在途径图的帮助下，最终将导丝送入主动脉的近段，交换置入超硬导丝至主动脉备用。从左侧股动脉穿刺置入F6动脉鞘管，采用翻山技术，将单弯和导丝腔内途径递送至右股动脉，并将右侧股动脉的动脉鞘退出。沿上述备用的超硬导丝切开右股动脉，并从切口中将从左侧股动脉预先递送的单弯导管和导丝拉出，退出导丝备用。沿右股动脉超硬导丝将带膜支架送入，同时将带膜支架上的左侧分支的导丝沿上述单弯导管送到左股动脉外，主体支架送到合适位置(图4)，稍微用力将左股动脉导丝拉出，左侧分支即释放开，稍用力将主体上的标记线分别拉出，主体支架也同时释放，造影显示动脉瘤消失，下腔静脉未显影，腹主动脉和下腔静脉瘘也消失(图5)。手术时间2 h。术后第3天患者恢复顺利出院。术后3个月随访无并发症。

2 讨论

腹主动静脉瘘是一种罕见的临床病症。Antoniou等[1]综合1990～2009年发表的文献，仅23例。1831年由Syme首先描述，主要是指腹主动脉或髂动脉与下腔静脉，髂静脉或肾静脉之间的异常形成的瘘。80%动静脉瘘是由于主髂动脉瘤腐蚀动静脉壁后动脉血液直接进入静脉系统，其他少部分的原因是医源性或者创伤性造成。本例同时患有腹主动脉假性动脉瘤，考虑也可能是腹主动脉假性动脉瘤腐蚀下腔静脉，导致动脉血流进入下腔静脉内。这样的大动脉和大静脉之间异常交通，非常容易引起心脏的前负荷加重，进一步发展可以导致患者的心力衰竭。本例术前就有轻度的心功能不全表现。

外科干预的目的是强制性恢复正常的动静脉血流的方向和速度，恢复血液动力学的正常的情况。Cooley[2]1955年首先采用开腹修复动静脉瘘取得成功，目前已成为传统的治疗方法，然而这种方法创伤太大，手术出血多和有肺栓塞发生的可能，死亡率较高。对于瘘口过于大的患者，Siepe等[3]尝试采用杂交技术，即用覆膜支架腔内修复下腔静脉，然后再开腹行破裂腹主动脉瘤切除+人工血管置换。近些年来，随着血管腔内技术的发展，腔内修复成为首选[4～6]，腔内修复的技术成功率高达96%[1]。

图1，2 CTA示腹主动脉瘤侵蚀下腔静脉 图3 造影示腹主动脉瘤及压迫导致左髂静脉扩张 图4 主体支架到达指定位置 图5 支架释放后术中造影示动脉瘤、腹主动脉和下腔静脉瘘均消失

根据本例经验我们体会腔内修复的难点如下。①术前覆膜支架的选择：重点在于要正确评估腹主动脉和双髂动脉的直径，正确测量腹主动脉瘤的瘤颈长度。我们选择的支架直径较正常腹主动脉直径大10%，髂动脉直径大20%～30%，主要因为动静脉瘘口大，大量血液到下腔静脉内，远端的髂动脉直径废用性变细。②术中导丝如何通过动脉瘤腔到达前端：本例术中导丝非常容易通过瘤腔到达下腔静脉，说明瘤腔瘘口比较大。我们采取股动脉入路，术中在路径图的帮助下，将导丝比较顺利被送到腹主动脉近段和胸主动脉内，从而为成功完成本例手术奠定了基础。

1 Antoniou GA, Koutsias S, Karathanos C, et al. Endovascular stent-graft repair of abdominal arteriovenous fistula: A Systematic Review, J Endovasc Ther,2009,16:514-523.

2 Cooley DA. Discussion of paper by Javid and Coil: resection of ruptured aneurysms of abdominal aorta. Ann Surg,1955,142:623.

3 Siepe M, Koeppe S, Euringer W, et al. Aorto-caval fistula from acute rupture of an abdominal aortic aneurysm treated with a hybrid approach. J Vasc Surg,2009,49:1574-1576.

4 Fukuda I, Minakawa M, Fukui K, et al. Management of an Aorto-caval fistula from a ruptured aortic false aneurysm using a covered stent graft: Case report-Aortic and aneurismal. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2007,6:682-684.

5 Umscheid T, Stelter WJ. Endovascular treatment of an aortic aneurysm ruptureed into the inferior vena cava (Case report). J Endovasc Ther,2007,7:31-35.

6 Clevert DA, Stickel M, Flach P, et al. Contrast-enhanced ultrasound in Detection and follow-up of n infrarenal abdominal aortic aneurysm with aorto-caval fistula and endovascular treatment. Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30:480-484.

(修回日期：2013-11-27)

(责任编辑：李贺琼)

首都医学发展基金资助项目(编号：2009-2001)；北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助项目(2009-3-59)；“北京市科学技术委员会”资助课题，编号：Z131107002213041① (新疆维吾尔自治区人民医院血管外科，乌鲁木齐 830001)

R654.3

：B

：1009-6604(2014)03-0262-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.021

2013-08-19)