社会家庭支持对耐多药肺结核患者治疗依从性的影响

石 静 李 燕 田瑞英

石静:女，本科，主管护师

耐多药结核病(MDR-TB)是对异烟肼(INH)和利福平(RFP)两种以上抗结核药物产生耐药的结核分支杆菌所引起的结核病［1］。耐多药肺结核是造成目前全球结核病疫情回升的主要原因之一，也是全球结核病控制难题［2］。是结核病中最为严重的一种类型，具有治疗费用高、治愈率低、病死率高的特点，严重危害人类生命健康和生活质量［3］。由于耐多药肺结核治疗所需疗程较长，治疗费用高，药物联合应用，用药更为复杂化，且易出现药物不良反应，治愈率低，直接影响到患者的生理、心理、精神［4］，再加上受婚姻、就业、交际、社会歧视等因素产生悲观失望，对治疗失去信心，处理不当直接影响患者治疗的依从性和治疗效果。因此，使患者坚持治疗树立战胜疾病的信心，获取社会家庭支持，在耐多药肺结核治疗中起到至关重要的作用。我院对收治的耐多药肺结核患者实施家庭社会支持，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月～2012年8月在我院治疗的80例耐多药肺结核患者为研究对象，男58例，女22例。年龄18～75 岁，平均46.50 岁。受教育程度:小学20例，初高中45例，大专10例，本科3例，文盲2例。按病史分类:初治失败50例，复治失败30例。纳入标准:(1)采用改良罗氏培养基做结核分支杆菌测定临床药敏实验结果确诊为耐多药结核病。(2)经抗结核方案初治、复治失败者。(3)患者具有相应的认知能力。排除标准:(1)既往有精神病或精神家族史。(2)有脑病病史及智能障碍。(3)有严重心、肝、肾功能不全者。将患者随机等分为观察组和对照组。两组患者性别、年龄、受教育程度等方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均给予耐多药肺结核患者常规治疗:遵医嘱服药，每月定期复查胸片、痰检、肝肾功能，发现异常随时复诊。对照组患者提出问题，医务人员予以解决，并给予常规干预。观察组在对照组基础上实施社会家庭支持，具体如下:

1.2.1 医务人员支持 (1)目前我国建议耐多药肺结核疗程的前2 个月住院治疗期间，医院为患者减免一日3 餐的生活费用，提供营养均衡、可口饮食，每人每天发放1 袋牛奶，对年老体弱的患者提供所需的日常生活照顾。(2)医务人员向耐多药患者进行结核病的预防、用药等相关知识讲解。发放健康教育手册，让患者了解不规范用药的危害，了解患者掌握哪些知识很重要，这样可以为他们提供所需要的信息，纠正患者的错误认识。(3)建立融洽的护患关系。在护理患者中需注重心理护理及人文关怀护理，不能因怕传染而疏远患者，深入细致地了解患者的各种情况，并通过护士的言语、表情、态度和行为去影响患者。了解患者的心理状态，经常与患者交流沟通，及时疏导心理问题，使患者正确认识自己、认识疾病，要有自知和自信，积极配合治疗，及时帮助解决实际问题，让患者感到有被重视、被支持、受尊重的感觉，树立战胜疾病的信心。(4)出院后加强监督管理，定期对耐多药患者进行电话回访或上门回访。由当地指定结核病防治机构进行督导服药，建立服药卡，并且在服药卡上记录每次的服药情况。指导患者服药的注意事项，告知药物可能出现的不良反应，督促定时进行复查，通过加强监督管理，对遵医行为不好的给予纠正，发现异常及时处理。确保治疗持续性，使治疗依从性提高。

1.2.2 亲属支持 护理人员要求和耐多药肺结核患者共同生活的家属或亲友一起参加健康教育。(1)在患者、医院与家属之间建立良好的沟通平台，提倡家庭、友人、邻居对耐多药肺结核患者关爱和关心，并给予有形或无形的援助，让患者家属、亲戚、朋友认识到良好的社会家庭支持系统能促进患者更好地配合治疗与护理，以增强患者战胜疾病的信心。有的家庭因患者病情严重、较高的医疗费用、长时间陪护至身心疲惫等各种原因产生心理上的倦怠，容易有逃避行为，这种行为直接影响患者的情绪，进而影响疾病的转归。指导家属在自我防护的基础上，尽可能在各方面给予患者关心、支持、帮助，按时探望，多陪伴鼓励患者，加强沟通，给予情感支持，提高患者的社会参与度，使患者早日回归社会［5］。(2)通过多种方式，让患者及家属了解疾病的传播途径，掌握治疗用药的名称、剂量、服用原则以及可能出现的不良反应和处理方法。克服不良卫生习惯，养成自觉规范的遵医行为。为了帮助患者坚持按医嘱全程督导用药，指导家属为患者制定服药、复诊卡片，提醒和帮助患者坚持规律用药、定期复查，发现问题及时解决。(3)家属为患者提供适合患者口味、营养丰富的饮食，一日三餐注意营养搭配。忌过饱或暴饮暴食，忌烟酒及辛辣刺激性食物，禁食高脂肪饮食，以免增加肝脏负担，影响肝脏功能。提供安静舒适的单独休养环境，生活规律，劳逸结合。建立健康的生活方式和健康行为，使患者感到亲情的温暖，以更好心态配合治疗和护理，提高患者治疗依从性。

1.2.3 社会支持 因病致贫在耐多药肺结核患者中尤为明显。治疗耐多药结核往往要长时间使用二线药物，二线药物不仅效果不如一线药物而且价格也比一线药物昂贵，使患者不堪重负，病程延长，增加患者痛苦。由于长期的疾病负重迫使患者放弃治疗而中断。国家已将耐多药结核纳入新农合、城镇居民医保、大病医保或者其他形式的医保保障范围。医保成为患者治疗的强大后盾，把握好有限的经济运作。国家和政府按各类医保补偿标准至少承担90%医疗费用，无需付现，实施个人支付10%医疗费用，对符合救助条件的患者再给予20%的医疗救助。患者所在社区主动提供低保困难生活补助，逢年过节予以慰问，生活上提供最大的关心帮助。我院展开的中国卫生盖茨基金会结核病防治项目第七轮全球基金为耐多药肺结核患者人均住院费用减免6000～70000 元不等，提供免费抗结核二线药物治疗、免费进行相关各项检查，每个门诊复诊患者人均给予1400 元的交通补贴等;大大降低了患者的经济负担，为患者解决后顾之忧，从而提高患者的治疗依从性，改善其治疗效果。

1.3 观察指标 1年后自行设计问卷调查表，对耐多药肺结核患者治疗依从性进行调查。依从性分3 个等级，分别为完全依从、部分依从和不依从。调查内容分为7 项:(1)按时按量服药。(2)不自行停药。(3)定期复查。(4)良好的心理状态。(5)合理营养膳食搭配。(6)戒除烟酒。(7)规律作息。执行7 项者为完全依从，只能完成2 项以下者为不依从，介于两者之间者为部分依从。由专门参加盖茨基金会项目办培训的专职健康教育护士对患者发放问卷进行调查，调查前向被调查患者说明调查目的和方法，取得患者配合。患者须独立完成问卷，文盲患者口述由专职护士代填。发放问卷80 份，问卷回收率100%。

1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1 统计软件，等级资料比较采用两独立样本的Wilcoxon 秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 1年后两组患者治疗依从性比较例(%)

3 讨 论

全国每年新发耐多药结核患者12 万例，占全球新发总数(51 万)的24%，耐多药结核患者数位居全球第2 位［6］，因此耐多药结核病的治疗被视为公共卫生问题和社会问题。耐多药肺结核病需要长期规律全程治疗，良好的治疗依从性是提高耐多药肺结核病治愈率的关键。所谓治疗依从性是指患者能接受、同意并正确地执行治疗方案，并与医师的建议相符合的程度［7］。长期以来，我们对耐多药结核病患者的护理只建立在单纯的生物医学模式上，较少关注社会社会家庭支持对耐多药结核患者的重要性。随着医学模式的转变，社会家庭因素对耐多药肺结核发生、发展和转归的影响引起人们的重视。临床工作中要增强耐多药肺结核患者治疗的依从性，达到治愈或完成治疗疗程，必须是政府、社会、家庭、医疗机构及患者本人共同配合。

表1显示，观察组治疗依从性明显优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。因此充分提高社会家庭支持的利用度，提高耐多药肺结核治疗依从性，社会家庭支持是患者的重要支柱。(1)医务人员要根据患者的家族史、治疗史，因人而异的帮助患者制订切实可行的个体化方案，实行合理的全程联合用药，广泛开展耐多药结核的健康宣教，让患者及相关人员了解认识耐多药结核的相关知识，充分认识定期复查、规律服药的重要性，改变患者对治疗和持续服药态度不积极的心态，消除悲观情绪，从而增强患者在治疗过程中的自我管理意识，以免再产生耐药性。(2)患者患病后无论对患者还是家庭都是巨大的打击，有的家庭缺乏相应的心理承受能力，会出现生活秩序混乱、不安、歧视等应激反应，而这些都会干扰患者的治疗依从性。家属朋友等的配合可达到事半功倍的效果，以满足患者所需要的支持，增强患者的治疗依从性，从而战胜疾病。(3)因大部分的耐多药结核患者都是来自农村，家庭经济条件差，服药周期长，药物复杂花费大，部分药物还会产生不良反应，患者在心理、生理、经济上都承受巨大的压力，直接影响着患者的治疗依从性就越差。所以政府应加大对结核病的投入扶持，制定相应的减免和补贴政策，强化对耐多药结核患者的管理，控制耐多药肺结核的流行，增强患者对治疗的依从性，使患者对治疗预后充满信心，改善治疗效果。

总之，对耐多药肺结核患者进行社会家庭支持干预，可以有效提高患者对治疗的依从性，达到治愈的目的，对控制耐多药结核病的传播具有深远而重要的意义。

［1］ 边学峰，孟庆跃，孙 强，等.耐多药肺结核患者首次抗结核治疗过程调查［J］.中国公共卫生，2011，27(4):385-387.

［2］ 杜雨华，苏汝钊，周惠贤，等.116例耐多药肺结核治疗转归情况影响因素分析［J］.中国防痨杂志，2012，34(1):19-22.

［3］ 汤锦美.浅谈耐多药肺结核患者的心理护理［J］.医学理论与实践，2011，24(22):2728-2729.

［4］ 吴艳萍.提高耐多药结核患者治疗依从性的护理督导［J］.中国医药指南，2011，9(26):187-188.

［5］ 郑琴芳，刑小明，苟超伦，等.177例耐多药肺结核病患者住院近期疗效观察［J］.吉林医学，2012，33(6):1207-1208.

［6］ 沙 巍，唐神结，肖和平，等.人类宿主易感基因多态性与结核病和耐药结核病发生的相关性研究进展［J］.中华结核和呼吸杂志，2010，33(7):534-536..

［7］ 陆芹珍，袁松林，钱林美，等.健康信念模式教育对耐多药结核病患者治疗依从性的影响［J］.实用临床医药杂志，2011，15(20):57-59.

［8］ 田雅文.综合护理干预对耐多药肺结核患者治疗依从性的效果分析［J］.内蒙古中医药，2012，31(17):172-173.