三结合康复护理模式在前交叉韧带重建术后患者中的应用

蒋雪飞 欧会芝

蒋雪飞:女，本科，主管护师

前交叉韧带(ACL)是稳定膝关节的重要结构之一，车祸或者运动等多种因素可导致其损伤［1］。前交叉韧带断裂后，膝关节的失稳不但会影响日常生活和运动，而且会造成关节内结构的进一步损伤，如半月板损伤，远期发生骨关节炎等［2］。因此，对前交叉韧带进行重建，以恢复膝关节结构和功能，已经成为共识。目前临床较为成熟的重建技术为自体腘绳肌腱HT 和骨-腱-骨(BTB)的方法［3］，而重建仅仅是恢复膝关节功能的基础，术后的康复护理是恢复膝关节功能的必要手段。我们对2010年7月～2012年7月在我科行BTB 重建方法修复前交叉韧带10 例患者给予三结合康复护理，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组急性前交叉韧带断裂患者20 例，其中男11 例，女9 例。年龄21 ～57 岁，平均(28．2 ±4．5)岁。受伤时间均在3 周以内。外伤原因:9 例为交通伤，8 例为运动损伤，3 例为其他损伤(高处跌伤、机器损伤等)。所有病例均为单侧损伤，其中2 例合并副韧带损伤，1 例合并半月板损伤，其余均为单纯前交叉韧带损伤。将患者随机等分为对照组和观察组，两组患者性别、年龄、受伤原因差异无统计学意义，具有可比性。

1．2 治疗方法 常规进行关节镜检查，修整损伤的半月板后，采用传统手术方式(BTB)重建前交叉韧带。术后对照组给予常规护理，观察组采用三结合康复护理模式。具体如下:

1．2．1 传统医学康复 (1)术后第1 周中药内服。组方:熟地15 g，当归15 g，白芍10 g，川芎10 g，桃仁9 g(打碎)，红花10 g。每日1 剂。(2)术后第2 周中药内服。组方:当归尾12 g，地鳖虫6 g，乳香3 g，没药3 g，丹参6 g，自然铜(醋煅)12 g，骨碎补12 g，泽兰叶6 g，延胡索6 g，苏木10 g，续断10 g，桑枝12 g，桃仁6 g。每日1 剂。(3)术后第3 周中药内服。组方:白芍9 g，当归9 g，川芎6 g，川断12 g，红花5 g，生地12 g，牛膝9 g，牡丹皮9 g，杜仲6 g。每日1 剂。同时在术后第3 天开始进行中医外治法:(1)局部点穴疗法。选用足三里、阳陵泉、三阴交、承山、风市、丰隆等穴，进行指压治疗。每次10 min，每日1 次。(2)中药熏洗疗法。中药熏洗方:独活、桃仁、骨碎补、川芎、当归、伸筋草、蜈蚣、全虫、防己、丹参、豨莶草、僵虫、白芷及生地各30 g，由本院煎药室煎制。使用方法:药液温度39 ～40 ℃，将其双足完全浸泡于药液中，每次10 ～15 min，每天1 次。

1．2．2 现代医学康复

1．2．2．1 术后第1 天 弹力绷带加压包扎、冷敷;踝泵练习;股四头肌等长练习;腘绳肌等长收缩练习。目的是减轻关节腔渗出，消除局部肿胀，预防深静脉栓塞形成。注意事项:根据不同患者的术后情况适度训练，避免加重疼痛、过度疲劳、切口渗血。

1．2．2．2 术后第2 天 在第1 天训练基础上开始直腿抬高、侧抬腿、后抬腿练习，达到患侧下肢有适当的酸胀感为度。注意事项:需用支具保护膝关节呈伸直位，避免膝关节二次损伤发生。

1．2．2．3 术后第3 ～7 天 首先更换敷料，然后进行髌骨内推练习，并且在治疗师指导下被动膝关节活动度训练及健侧下肢借助床边进行膝关节活动度训练。局部理疗:神经肌肉电刺激及干扰电疼痛治疗。训练目的:改善患侧膝关节被动活动能力(90°)，预防术后粘连发生，促进患侧肌力迅速恢复。

1．2．2．4 术后1 ～2 周 在上述康复训练基础上适当开始患侧下肢负重训练，根据患者的具体情况逐渐增加训练次数及强度。训练目的:进一步改善患侧膝关节被动活动能力(120°)，可无需借助辅助设备在支具保护下独立负重行走。

1．2．2．5 术后3 ～4 周 在支具保护下继续加强患侧肢体肌力恢复训练，以患者略感疲劳，次日无明显肌肉酸痛为度。此阶段可能会伴有术后关节僵硬及疼痛，故同时进行心理护理，鼓励患者提高训练的配合程度，同时注意避免训练损伤发生。训练目的:患者克服心理障碍，可独自完成重力作用下的患侧膝关节屈伸运动。

1．2．2．6 术后5 ～8 周 此阶段继续以被动训练为主，主要采用坐式膝关节功能训练器辅助训练，同时增加膝关节本体感觉练习。训练目的:进一步促进患侧肢体肌力恢复，使膝关节达到非负重下的全范围活动。注意事项:合理安排训练时间、训练强度，避免膝关节扭动性运动。

1．2．2．7 术后9 ～12 周 从被动训练转为主动训练，由闭链式训练逐渐转换为开链式训练。在康复师指导下进行支具全范围活动，主动屈伸患侧膝关节(尽量与健侧相同)，鼓励患者进行保护下全蹲起训练以及抗阻力伸膝训练等。训练目的:如肌力恢复良好，此阶段可尝试去除支具。

1．3 家庭医学康复 在每天的康复治疗计划完成后，指导患者进行1 ～2 h 的自主训练。术后1 周内以练习直腿抬高、侧抬腿、后抬腿为主，术后3 ～8 周以患侧下肢负重训练为主，术后9 ～12 周以主动屈伸患侧膝关节及抗阻力伸膝训练。术后4 ～6 个月恢复全范围生活活动，如慢跑、侧向跑、向后跑、跨步等。术后7 ～9 个月逐步恢复全量运动活动。

1．4 观察指标 随访9 个月，观察两组患者术后Lysholm 膝关节评分［4］，评价膝关节功能恢复情况。其中跛行5 分，支撑5 分，交锁15 分，不稳定25 分，疼痛25 分，肿胀10 分，爬楼梯10 分，下蹲5 分，总计100 分。

1．5 统计学处理 采用SPSS 16．0 统计学软件，重复测量资料比较采用重复测量资料设计的方差分析，检验水准α=0．05。

2 结 果

2．1 两组患者手术前后Lysholm 膝关节评分比较(表1)

表1 两组患者手术前后Lysholm 膝关节评分比较(分，±s)

表1 两组患者手术前后Lysholm 膝关节评分比较(分，±s)

注:两组患者Lysholm 膝关节评分比较，观察组患者组间、不同时间点均高于对照组，P＜0．05

组别 例数 术前 术后8 周 术后9个月观察组10 64．00 ±3．00 92．33 ±2．51 99．00 ±1．00对照组10 63．67 ±2．08 74．00 ±2．65 83．67 ±4．16

2．2 并发症 术后随访9 个月，两组患者均未出现严重不良反应及并发症。

3 讨 论

前交叉韧带BTB 重建术后的最终目的是让患者通过功能锻炼恢复到损伤前的运动水平，即恢复正常的关节活动度、肌力及关节稳定性［5］。重建手术仅能使损伤的组织结构得到修复，而不能使其运动功能恢复，因此，合理、高效的术后康复护理显得尤为重要。

中医学认为，“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑有所不和”，因此，机体的外伤，可导致气血、营卫、脏腑不和。前交叉韧带术后重建初期以“不通则痛”为主症，因此，必须疏通内部气血，以活血化瘀为治疗原则，故方拟“桃仁四物汤”，经初期治疗，经络已通，但断筋虽连而未坚，故方拟“新伤续断汤”以和营生新，接筋续断，后期损伤日久，正气必虚，故方拟“壮筋养血汤”以补气养血，补益肝肾，强壮筋骨。而现代医学康复方法能有效预防术后粘连及关节挛缩等后遗症形成，同时配合长期家庭康复，能有效保证康复训练强度及训练量，从而使运动功能得到最大程度的恢复。

本研究结果表明，在中医内外治法的基础上，配合行之有效的现代医学康复手段，同时加强家庭康复训练，有利于患者的膝关节功能恢复，值得临床推广应用。

［1］Paterno MV，Schmitt LC，Ford KR，et al．Biomechanical measures during landing and postural stability predict second anterior cruciate ligament injury after anterior cruciate ligament reconstruction and return to sport［J］．The American Journal of Sports Medicine，2010，38(10):1968-1978．

［2］Vavken P，Murray MM．Treating anterior cruciate ligament tears in skeletally immature patients［J］．Arthroscopy，2011，27 (5):704-716．

［3］Atarod M，Rosvold JM，Frank CB，et al．Functional activity of the anterior and posterior cruciate ligaments under In vivo gait and static physiological loads［J］．Annals of biomedical engineering，2013，41(10):2067-2076．

［4］谢金元，王志烈，王军海，等．外伤性膝关节脱位临床治疗分析［J］．实用骨科杂志，2013，19(2):183-185．

［5］刘皓月．中药熏洗配合康复训练对膝关节前韧带重建术后疗效观察［J］．按摩与康复医学，2010(9):82．