开展以患者为重心的护理业务查房

2014-08-05李冰

护理实践与研究 2014年10期

李冰

在护理质量持续改进工作中，护理查房作为核心制度应高质高效地落实［1］，而在各级医院的护理实践中，常常将护理业务查房当成了应对检查及被动完成的工作，部分护理管理者对护理查房认识及重视不足，个人专业能力及对查房相关知识掌握不深，导致对护理查房认识的缺欠以及业务指导能力薄弱，而未达到查房应有业务把关的作用。笔者现将护理业务查房的关键点及存在的问题报道如下，以提高护理业务查房质量，提高患者治疗效果。

1 查房重心是患者

在医院的医疗活动及医疗质量管理中，首先要明确我们所做的一切都是为了给患者提供安全有效的医疗服务，在医院众多的医疗活动中，查房是最重要的医疗活动，因此也是最重要的核心制度之一［2］。临床业务查房的目的:(1)是上级医师、护师关怀重视患者治疗护理状况，了解患者的感受，为患者及家属提供更准确的诊疗信息，给予关怀指导的过程。(2)是上级护师通过责任护士报告、对患者的查看、与患者的互动沟通、对患者的治疗护理效果了解评估的过程。(3)是对患者诊疗、护理方案及措施实施得当与否分析的过程。(4)是对下级护士进行业务指导把关的过程。(5)是发现患者潜在问题及不安全因素，调整护理方案及措施的过程。(6)是将前沿治疗护理信息及方法传输并指导给下级护士的过程。

2 明确查房的类型及护理要点

目前我们将医疗护理查房分为三类:教学查房，个案查房，专科护理查房(专科诊疗查房)。教学查房是依据带教大纲要求、新入职护士疾病护理能力培养的需要、特殊病种护理能力的培养而选择患者;个案查房是依据病区复杂疑难以及治疗效果不理想，医疗护理有较高难度和护理难点选择患者;专科护理查房是依据当日重症、护理难度大、风险高的患者以及低年资责任护士需要选择患者。三种护理查房类别的护理要点见表1。

表1 各类护理查房的护理要点

3 医疗业务查房常见问题及对策

3．1 查房者专业能力与查房前准备查房者应为本专业护理经验以及相关知识的最高水平，了解掌握本专业疾病治疗护理的前沿信息，能给下级医师、护士做有价值的指导。所以查房者应具有较高水平的专业护理指导能力，并掌握本专业最新治疗护理信息。查房者在查房前应阅读病历资料了解患者整体情况及入院前后的病情变化，以循证观念查阅疾病的相关知识与进展，了解责任护士护理措施、护理难点及效果，有准备地查房。

3．2 查房中的人文关怀每例患者对于上级医师、护师的查房都很在意，因为他们感受到受重视，感受到更安全，所以查房者及参与查房的护士都应给予患者最真诚的关怀与重视。责任护士应根据查房类型在查房前2 ～4 h 告知患者及家属，让患者有所准备。在查房时查房者主动与患者问候，说明查房的目的，在沟通中查体、在交流中让患者了解查体情况与自己病情，在查看患者隐私部位时要注意遮挡，保护患者隐私，倾听患者的述说。查房的基本情况要当面介绍，离开时要安抚告知患者。

3．3 责任护士根据查房类别报告病情病情报告应按以下顺序报告:患者自然情况，入院原因及不适症状，专科阳性检查及化验情况，正在进行的治疗护理措施，患者存在的护理问题、措施以及效果，患者现在需要解决的问题，治疗护理难点。根据查房类型的不同，教学查房要全面报告病情，即从入院到现在。个案查房全面报告病情，以现存问题为主。专科护理查房主要报告患者现存问题，包括24 h 内连续的病情问题。如果护士参与医师查房，报告病情应体现护理专业特点，不要重复医师已经报告过的内容。在提出护理问题及措施效果时，要以最危急生命、患者感觉最痛苦的问题为主，对护理问题进行排序报告，并做到有护理问题就要有护理措施，有护理措施就要有效果，效果不好的就要继续密切观察。

3．4 查房中疾病相关知识讨论的注意事项 (1)讨论的问题要与本疾病及本患者的具体情况密切相关。(2)提出及讨论的问题与患者护理措施及护理效果密切相关。(3)讨论的问题对责任护士的护理有指导作用。(4)查房者的指导及前沿信息适合本患者具体情况。根据查房的类别不同讨论的范围有所不同，教学查房相关知识的讨论围绕本疾病知识及本患者护理问题较广范围的讨论，个案查房围绕治疗难点及护理难点的相关知识讨论，专科护理查房仅对现存问题的重要措施进行简短交流、指导。讨论知识的目的是让护士在掌握相关知识基础上理解护理措施的必要性及准确性，而非进行业务学习，不可在查房现场讨论基础知识及与本患者无关的理论知识。

3．5 护理查房记录的作用 (1)主要是教学及科研作用，在需要病历信息及资料时方便查阅。(2)对学生进行专科业务培训及病例分析时使用。患者的一般情况、患者及责任护士提出的问题、查房者的前沿指导应为记录的重点。记录不要繁琐，明确查房记录的目的，简单扼要地记录有价值的内容即可。