危机管理对婴幼儿视网膜母细胞瘤化疗患儿的影响

杨玉琼 曾登芬 宋碧英

杨玉琼:女，本科，主管护师，护士长

视网膜母细胞瘤(RB)是婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤。全世界发病率为1∶20000［1］，治疗难度大，若不及时治疗将严重危害患儿的视力和生命。随着对RB 治疗观念的进一步认识，尤其是摘除眼球和放射治疗引起的颜面部畸形对RB 患者生活质量和心理的影响，化学减容治疗(简称化疗)已成为RB 治疗的新途径［2］。化疗是保守治疗RB 主要手段之一，也是目前RB 系统治疗的重要组成部分［3］，其治疗可达到保眼，力争保存有用视力的目的，有可使肿瘤体积缩小，使眼部肿瘤局部治疗引起的损伤更轻微的优点，治疗的主要方式有结膜下注射、玻璃体腔注射和眼内动脉注射［4］。为了保证化疗婴幼儿的安全，杜绝各种意外损伤的发生，护理上采用了危机管理方法对患儿进行管理。危机管理［5］又称风险管理，是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险造成的危害减至最低的管理过程，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2010年1月～2013年8月在我院眼科行婴幼儿视网膜母细胞瘤化疗住院患儿182 例，其中男98例，女84 例。年龄1 个月～3 岁。以2010年1月～2011年5月住院的患儿88 例为对照组，以2011年6月～2013年8月住院的患儿94 例为观察组。两组患儿都采用VEC 化疗方案［6］，即长春新碱、依托泊苷和卡铂的联合应用。纳入标准:(1)确诊为RB。(2)在本院眼科住院接受化疗。(3)婴幼儿。(4)患儿家属自愿接受危机管理。排除标准:(1)曾经或正在进行手术或放射等其他治疗。(2)有肿瘤复发或转移。(3)拒绝或自愿要求退出危机管理。两组患儿的年龄、疾病等方面比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 对照组采取常规化疗风险管理，观察组在常规护理基础上采取危机管理。具体如下:

1．2．1 化疗危机的防范

1．2．1．1 建立危机管理层级制度 在实施化疗时建立危机管理层级制度，即采用责任护士、责任组长、护士长三级管理制度。

1．2．1．2 成立危机管理小组 管理小组由4 名护师组成，责任护士、护士长任责任组长，制订危机干预方案，对护理人员进行危机管理培训，对化疗患儿由专职主管护士按危机管理评估、实施，由护士长对实施效果进行检查评价、总结、修订和监督实施。危机管理小组成立后，进行相关专业知识和技能、危机管理培训，以提高和形成危机意识，提高观察力、判断力、处理应急事件的能力;加强护患沟通，变被动护理为主动护理;严格操作规程，做好感染控制。

1．2．1．3 确立危机管理流程 由4 名护师和护士长讨论后制定相关危机管理流程，具体为:主管护师对化疗患儿行危机风险识别与评估、危机管理实施(危机防范、危机处理)、危机发生时的对策、危机总结，在循证的基础上行PDCA 危机管理流程再评估和处理，不断总结修订，以保证婴幼儿化疗质量。

1．2．1．4 化疗危机的评估与识别 由责任护士对化疗患儿危机进行分析评估、分类，明确责任。化疗危机因素包括:婴幼儿不能表述或表述不清，好动，无自主意识，不能配合治疗;婴幼儿抵抗力差，易感染;皮下脂肪相对较厚，静脉穿刺相对困难，婴幼儿体重轻，化疗对身高体重要求严格，对陌生环境适应力差等;化疗药常伴有不同程度的毒性反应，如造血系统出现骨髓抑制，胃肠道反应出现恶心、呕吐，以及脱发等表现;某些抗肿瘤药物对局部组织刺激较强，婴幼儿表现尤为明显，若不慎注入皮下，可引起局部组织剧痛、经久不愈，甚至坏死;婴幼儿多次化疗，抵抗能力降低，加之化疗后造血系统抑制白细胞减少，易发生院内感染。

1．2．1．5 化疗时危机的预防 对RB 化疗时危机的预防，除对化疗危机进行正确识别和评价之外，在进行化疗前，向患儿家属讲解RB 的危害性以及化疗的必要性;做好患儿及家属的心理指导;化疗期间加强饮食指导，补充营养，保证饮食均衡;对抵抗力较弱患儿，做好消毒工作，减少探视，防止患儿感染;保持口腔清洁，进食后予以漱口或喝白开水含漱，以防发生口腔溃疡;正确计算化疗药物的剂量，准确配制化疗药物，对易发生耳毒性和肾毒性药物，做好肝肾功能与听力监测检查，以避免或减轻化疗的毒副作用;患儿化疗每日所需静脉均由经验丰富的静脉穿刺能手负责穿刺与护理，做好静脉通道维护，设立化疗醒示标志，使用化疗药物前后确保无外渗;拔针时，对有出血倾向患儿适当增加压迫时间;化疗中责任护士勤巡视、勤观察、勤报告、勤处理，及时发现安全隐患并迅速报告、及时处理，预计可能发生的后果，阻止事态进一步发展。

1．2．2 制订化疗危机处理方案 出现危机时，责任护士迅速采取补救措施的同时呈报护士长，护士长迅速协调并报医院不良事件，必要时请医院相关护理专家会诊，组织一切可能的力量寻找补救措施。在保证患者生命安全的前提下，努力将损害减少到最低程度。

1．2．3 化疗危机的总结 危机的发展可以分为潜伏期、否认期、爆发期和灾难期4 个阶段。根据危机的发展过程，将危机管理分为3 个过程即危机防范、危机处理和危机总结。根据循证护理原则，采用PDCA 模式对化疗危机发生的原因、存在的问题及危机出现过程中各环节，危机预防和处理措施进行系统的调查分析，发现和排除潜在危机，对应急预案进行补充完善。不断在危机中学习，在失败中总结，对问题进行整改并落实才能降低危机发生，提高化疗患儿护理质量。

1．3 评价指标 分析比较两组患儿护理缺陷、护理投诉、患儿家属满意度、护理风险发生情况。由责任护士于化疗结束后对患儿家属发放问卷调查表，解释填写内容、方法及注意事项，由患儿家属自行填写后收回，书写不便者，根据患儿家属意见由护士协助填写，结果由护士长评价。

1．4 统计学处理 采用SPSS 10．0 统计软件，计数资料的比较采用χ2或χ2c检验，检验水准α=0．05。

2 结 果

2．1 两组患儿化疗期间护理风险发生情况比较(表1)

表1 两组患儿化疗期间护理风险发生情况比较

2．2 两组护理缺陷、投诉情况及患儿满意度比较(表2)

表2 两组护理缺陷、投诉情况及患儿家属满意度比较 例(%)

3 讨 论

3．1 危机管理有助于减少RB 化疗婴幼儿护理风险发生结果显示，危机管理对RB 化疗婴幼儿危机有预警作用，有助于减少其护理风险的发生。将危机管理机制应用于婴幼儿化疗的管理，经过临床实践，无1 例院内感染。护理危机是指护理人员在实施护理过程中由不安全因素直接或间接导致患者致残或死亡的可能性，护理风险具有水平高、不确定、后果严重等特点［7］。护理危机管理是指有计划、有组织、有系统地在医院护理危机暴发前进行预防和控制，并于危机暴发后迅速采取有效的方法控制解决危机，尽量避免和减少的危害［8-9］。表1结果提示，观察组护理风险发生率明显低于对照组(P＜0．05)，说明对婴幼儿化疗患儿实施危机管理可降低护理风险发生。

3．2 危机管理有助于减少RB 化疗婴幼儿护理缺陷的发生护理缺陷是指在护理活动中出现技术、服务、管理等方面的失误，它包括护理事故和差错，是引发护患纠纷的常见原因之一，护理工作中存在的护理缺陷是影响患者安全的重要因素。随着医院管理理念的进步和患者及家属自主意识的增强，患者安全问题已引起护理界各位同仁的高度关注。本研究中婴幼儿RB 化疗危机进行了有效的预防和处理，表明危机管理有助于减少相关护理缺陷的发生。

3．3 危机管理有助于提高RB 化疗婴幼儿满意度 护理满意度是衡量医疗服务质量的核心指标之一。满意度调查是发现医疗护理工作中存在问题，提高医疗质量和改进护理服务的一种方法［10］。表2显示，对照组的满意度明显低于观察组，差异有统计学意义，提示危机管理有助于提高婴幼儿RB化疗家属的满意度。

4 小 结

化疗是一种高风险保守治疗手段，由于化疗疗程长、药物对血管的刺激性强，容易损伤血管引起渗漏，轻者出现局部红、肿、痛，重者出现皮肤溃烂、组织坏死及深部组织结构的损害，严重者需外科清创、植皮［11］。结果显示，危机管理机制应用于婴幼儿RB 化疗的管理，有预警危机作用，可减少其护理风险、护理缺陷与护理投诉发生，提高婴幼儿及家属满意度。因此，重视婴幼儿RB 的化疗危机的早期预防，在使用化疗前进行全面的评估与危机识别，化疗全程积极进行充分危机的预防、处理与总结，对降低护理危机的发生率、保证和提高婴幼儿化疗安全质量具有极为重要的意义。

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