重症监护室急性脑卒中108例机械通气相关性及预后分析

黄建梅 天津市蓟县人民医院重症医学科 301900

急性脑血管病为神经科常见急症，很多患者起病凶险，需入住重症监护室救治，为探讨脑卒中CT、心电图及心肌酶谱改变与机械通气治疗及预后的相关性，本文对我院重症监护室收治的108例脑卒中患者的临床资料进行总结。

1 资料

108例均为我院重症监护室在2010年1月－2012年12月收治的急性脑卒中患者，其中男65例，女43例，年龄38～81岁，平均年龄（62.6±18.3）岁，诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准［1］，并经头颅CT证实，脑出血68例，蛛网膜下腔出血12例，脑梗死28例，既往无明确的心脏病变，3d内行心电图检查，据临床APPAⅡ评分标准均＞15分，符合收治重症监护病房的标准，本组病例均符合后勤部卫生部拟定的临床治愈好转标准［2］。

2 CT诊断脑出血的量与机械通气及预后的关系

出血量＞30ml 17例，手术15例，机械通气治疗17例，成功5例；出血量10～30ml 46例，机械通气治疗15例，成功11例。出血部位：内囊23例，继发脑室出血21例，脑叶出血9例，丘脑8例，小脑2例。见表1。表1提示出血量在10～30ml，机械通气治疗率低，为32.6%，成功率高，达73.3%；＞30ml，均需机械通气，成功率低，为29.4%，病死率高达58.8%。

表1 脑出血的量与机械通气及预后的关系

3 CT诊断病变部位与机械通气及预后的关系

见表2。表2提示脑出血以内囊及脑室出血常见，机械通气比例升高，其中内囊病变预后好，达91.3%，脑干及脑室出血病死率高达46.2%，脑室、脑干出血及脑干梗死机械通气成功率低，为17.6%和25.0%。

表2 CT诊断病变部位与机械通气及预后的关系

4 脑卒中心脏损害与机械通气的相关性

见表3。表3提示急性脑卒中心电图异常率显著增高，其中在脑出血组心电图异常显著高于脑梗死组，心电图异常依次为：ST－T改变、心率异常、期前收缩、房颤，随着心电图异常的增加，脑出血组较脑梗死组机械通气治疗也明显增多，死亡率出现心律失常者增高。

表3 脑卒中部位出现ECG异常与机械通气的关系

5 脑卒中心肌酶变化与机械通气关系

见表4。表4提示出血组心肌酶明显高于缺血组，机械通气及死亡率均增高。

表4 脑卒中心肌酶变化与机械通气关系

6 讨论

脑卒中多发生于老年人，近年来发病亦有年轻化趋势，其预后与病变面积、病变部位有很大关系。脑出血出血量在10～30ml，机械通气治疗率低，为32.6%，成功率高，达73.3%，大于30ml及脑干出血机械通气治疗率增高，成功率低，为40.9%，病死率高达46.2%。这与出血量越大，占位效应越易导致脑疝的形成密切相关。脑干为呼吸、循环生命中枢，此部位受损导致呼吸、循环衰竭死亡有直接关系。病变部位以内囊及脑室出血较多，可能与供应内囊的豆纹动脉垂直离开大脑中动脉，在血压冲击下易形成微动脉瘤，破裂后造成内囊出血有关。出血较大时，血肿穿破脑室壁导致脑室出血，当血块阻塞脑室系统，阻碍脑脊液循环时，导致颅内压急剧增高，是造成脑室出血死亡率高（占38.4%）的原因。大量出血及脑干出血机械通气相关性明显增加，往往可以延长患者生命，给临床抢救治疗带来时机，使患者有希望存活。以往认为小脑、丘脑病损死亡率高，现CT可及早诊断治疗。

急性脑卒中可引起心脏损害，本组病例合并心脏损害高达73.1%，脑心综合征一般认为与下列因素有关［3］：（1）脑对心脏活动调节紊乱，支配心脏活动的高级自主神经中枢为下丘脑、脑干及大脑边缘系统；（2）神经体液的调节作用紊乱，急性脑卒中体内儿茶酚胺水平升高，可进一步引起冠状动脉痉挛，造成心肌缺血；脑、心血管病变存在共同的病理基础，高血压、动脉硬化为脑、心血管病共同的常见原因。脑部病变时，诱发心脏病变加重。本组病例通过心电图、心肌酶谱的检测发现，急性脑卒中后心肌有不同程度损害。脑出血组显著高于脑梗死组。同时心电图及心肌酶的异常越重，机械通气治疗明显增加，病死率高，与曹明亮、周仁明报道一致［4，5］，其原因可能与脑出血好发部位特殊有关，加之脑出血多数病情较重、颅内压明显增高，脑组织受压或推移，甚至形成脑疝，脑组织血流量减少，造成脑组织缺血、缺氧，直接影响脑干心血管中枢有关。病变部位越靠近丘脑下部，心电图异常率越高，脑卒中后脑组织受到不同程度的损害，直接或间接影响到丘脑下部的自主神经中枢，引起心肌细胞的病变，从而使心肌酶谱增高［6］。

笔者认为脑出血量小于30ml时，仍以内科保守治疗为主，但对大血肿及脑室出血时应及早做血肿及脑室引流术，防止脑疝形成，并及早给予机械通气治疗，维持呼吸节律，保持气道通畅，纠正低氧血症，同时注意监测心电图和心肌酶谱，及时纠正心律失常或心衰，保护心肌细胞，提高临床抢救成功率。

［1］中华医学会神经科分会.各类脑血管病诊断要点〔J〕.中华精神科杂志，1996，29（6）：379－380.

［2］中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病好转标准〔M〕.北京：人民卫生出版社，1991：275.

［3］蒲传强，郎森阳，吴卫平.脑血管病学〔M〕.北京：人民军医出版社，1999：460－461.

［4］曹明亮.脑卒中患者心电图QT离散度和血清心肌酶谱的变化及意义〔J〕.中国血液流变学杂志，2006，16（4）：581－589.

［5］周仁明，秦桂华.急性脑卒中心电图变化的相关性分析〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（24）：3875－3876.

［6］Pick K.Extraction complication of severe head injury〔J〕.Neurosury，1998，77（30）：901－903.