术前评估有手术切除可能性的38例胰体尾癌临床诊治分析

徐权斌 郭洪春 王磊 孙文德 郭祥峰 王戈 叶永强

胰腺癌是一种恶性程度极高、预后极差的消化系统肿瘤，且发病率逐年升高。因胰腺解剖位置较深，早期缺乏特异性症状，尤其是胰体尾癌，患者多因腰背部疼痛不适求诊，一旦确诊，多属中晚期。手术切除肿瘤仍是延长患者生命，减轻患者痛苦，提高生存质量的最佳方法。文献报道[1]，即使是最先进的胰腺CT三期成像加胰腺薄层扫描，术前预测肿瘤可切除性的准确率也只有80%左右，因为有时实际病变往往可能比影像学改变更严重，可能存在一些影像学检查难以发现的隐匿微小的腹腔种植转移病灶。为减少或避免无意义的单纯剖腹探查手术，本研究总结38例术前评估有手术切除可能性的胰体尾癌患者的临床诊治资料，现总结如下。

一、资料与方法

1．一般资料：38例胰体尾部癌中男性22例，女性16例，年龄34～75岁，平均55岁。单纯因上腹部不适体检发现者12例，以腰背部疼痛不适入院者24例，因腹胀、腹水原因待查收住2例。所有患者均行实验室(包括CA-199)、胸片、腹部B超、上腹部CT检查，必要时行MRI。

2．术前评估肿瘤可切除性的依据：(1)患者年龄、营养状况、实验室检查、患者的手术耐受性；(2)B超、CT及 MRI影像学相关检查，重点关注腹腔干及肠系膜上动、静脉等重要血管有无受侵犯、切除后能否重建，以及肿瘤有无肝及周围淋巴结转移等情况；(3)术前是否存在腹水或有顽固性腰背部疼痛症状，这可能是肿瘤腹腔种植转移或腹膜后神经丛及周围吡邻脏器受侵犯。

3．观察指标：记录患者的手术方式、手术时间、术后下床时间、进食时间、切口并发症、平均住院费用等。

二、结果

13例腹腔镜探查手术中采取单纯腹腔镜探查活检术11例，探查后中转剖腹行根治手术2例(胰体尾部肿瘤切除+脾切除术+淋巴结清扫术)。25例选择直接剖腹手术，其中15例行单纯剖腹探查活检术：6例行根治性手术切除，包括5例行胰体尾部肿瘤切除+脾切除术+淋巴结清扫术，1例行保留脾脏的胰体尾切除+淋巴结清扫术；4例行肿瘤姑息切除，包括2例因肿瘤已侵犯肠系膜上动脉根部且淋巴结有融合，无法行根治性清扫，1例术中见肿瘤侵犯胃后壁采取姑息性胰体尾肿瘤切除+脾切除+胃楔形切除术，1例因肿瘤侵犯横结肠采取联合横结肠部分切除肠吻合姑息手术。全组无1例死亡，手术切除率31.6%。

在手术时间、术后早期下床、进食时间、切口并发症方面，腹腔镜探查组较传统剖腹探查组具有手术时间短，下床、进食时间早，切口并发症发生率低等优点，两组之间差异均有统计学意义(P值均<0.05)。然而，腹腔镜探查后再中转剖腹切除肿瘤组与直接剖腹行肿瘤切除组患者在手术时间、住院费用方面的差异无统计学意义(表1、2)。

表1 两组患者临床参数比较

表2 两组患者手术时间及住院费用比较

讨论胰腺体尾癌多在腰背部疼痛时才发现，早期常缺乏黄疸等特异症状，同时由于胰腺癌细胞具有嗜血管、嗜神经、易转移等生物学特性[2]，绝大多数患者一旦确诊，多属中晚期，早期手术切除率较低。李志伟等[3]报道的有病理诊断的胰体尾部腺癌手术切除率40.0%，本组手术切除率31.6%。针对胰腺癌可否切除的指征是胰腺外科近年来讨论的热点，焦点不是技术问题，而是切除手术对改善患者预后的价值及意义。单纯剖腹探查手术无疑给晚期患者雪上加霜，因而术前对肿瘤可切除性的充分评估显得至关重要。随着B超、CT、MRI影像技术水平的发展，胰体尾癌诊断已无困难，但对于直径小于1 cm的微小腹腔转移灶，影像学则存在一定的局限性，诊断敏感性差。有学者提出用PET-CT检查作为一种补充手段，但PET-CT价格昂贵，而且目前一些基层医院尚无该设备条件。因此，受目前医学条件限制，即使经术前充分评估，胰腺癌在可切除和不可切除之间仍存在一片“灰色地带”，该部分患者确定是否适宜于手术切除最终尚需手术探查。

作为微创性诊断治疗方法，利用腹腔镜探查来进一步判定肿瘤的分期及能否切除，同时排除有无隐匿腹腔广泛转移微小病灶来弥补术前影像医学不足就变得更为重要。相对于传统影像学检查方法，腹腔镜探查可在直视下全面探查腹腔，更容易发现腹膜及脏器表面的微小病灶。Catheline等[4]报道的55例胰腺癌患者中，10例腹膜转移者全部是经腹腔镜探查发现的，而B超只提示1例(10%)有腹膜转移，CT未发现有转移者。White等[5]回顾性分析1 045例胰腺癌患者资料，CT判断可切除的胰腺癌患者中有14%经腹腔镜探查证实不可切除。本组38例经术前影像学等综合评估肿瘤有手术切除可能性，但实际探查中26例已存在隐匿腹腔微小病灶广泛转移，不能切除比例高达68.4%。因此，笔者以为对可能切除性胰体尾癌但不能排除是否存在隐匿腹腔种植转移患者可优先选择腹腔镜探查，视术中探查情况选择单纯活检术还是中转剖腹行切除根治手术。本组单纯腹腔镜探查组较传统剖腹探查组患者在手术时间、术后早期下床活动、进食时间、切口并发症等方面具有优势也支持这观点。

文献报道，胰腺癌细胞易浸润神经，且与淋巴管侵犯有明显相关性[6]，是术后局部复发的重要因素之一。本组24例患者术前有顽固性腰背部疼痛不适，20例经手术探查证实腹膜、大网膜、肠系膜或者盆腔等处存在广泛腹腔微小病灶转移而不能行根治性切除。因此，对术前存在顽固性腰背部疼痛不适患者应考虑到可能合并隐匿腹腔微小病灶广泛转移，应优先考虑腹腔镜探查术可能会更有价值。当然，本组病例偏少，尚需进一步大宗病例报道及循证医学证据以支持。

参 考 文 献

[1] 赵玉沛.2011年《NCCN胰腺癌临床实践指南》(中国版)解读[J].中华外科杂志，2011,49(9):771-773.

[2] 苗毅.胰腺癌外科治疗的困惑与思考[J].中华消化外科杂志，2013,12(2)：100-104.

[3] 李志伟，周宁新，冯玉泉，等.胰腺体尾部腺癌的临床分析(附42例报告)[J].中华肝胆外科杂志，2001，7(3)：135-137.

[4] Catheline JM, Turner R, Rizk N,et al. The use of diagnostic laparoscopy supported by laparoscopic ultrasonography in the assessment of pancreatic cancer[J].Surg Endosc, 1999,13(3):239-245.

[5] White R, Winston C, Gonen M,et al, Current utility of staging laparoscopy for pancreatic and peripancreatic neoplasms[J]. J Am Coll Surg, 2008,206(3):445-450.

[6] 潘生华，潘一明，包善华，等.与胰腺癌神经浸润相关的临床因素分析[J].中华胰腺病杂志，2012,12(4)：231-233.