早期目标指导联合血浆液体复苏对重症急性胰腺炎预后影响

汪明灯 黄顺伟 姜东辉 季沅 罗亮 许军 陆肖娴 鲍洁 纪晓霞

血流动力学不稳定在重症急性胰腺炎(SAP)的组织和器官低灌注、炎症反应及多器官功能障碍综合征(MODS)的发病机制中起着重要作用，积极有效液体复苏治疗是SAP血流动力学支持的关键[1-2]。早期液体复苏策略能影响细胞代谢和导致细胞改变并影响SAP的临床转归,因此早期液体复苏对于SAP治疗有着重要意义。但是液体复苏的目标和液体类型选择依然是一个有争议的问题[3]。我国目前临床上血浆较白蛋白血制品价廉且易获取，因此本研究以血浆为胶体液，根据早期目标指导(early goal-directed therapy，EGDT)方案[4]对SAP患者行早期液体复苏，观察其对SAP预后的影响。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2008年9月至2012年9月无锡市第二人民医院重症监护室收治的发病24 h内入住的SAP患者200例，诊断均符合1992年Atlanta诊断标准[5]。伴有脓毒症者、年龄<18岁或>70岁、妊娠、慢性心脏疾病、安装心脏起搏器、慢性肾功能衰竭以及SAP病因不明患者均排除在外。200名患者的病因：胆结石105例，高脂血症25例，酗酒50例，其他病因20例。患者随机分为对照组(68例)，EGDT 1组(64例)以及EGDT2组(68例)。

2．SAP的治疗方法：所有患者均根据“急性胰腺炎的临床指南”[6]制定的治疗方案进行治疗，包括肠内外营养支持、抑制胰酶分泌、应用抗生素、局部并发症的处理、胆源性胰腺炎的内镜治疗等。液体复苏方案：对照组根据患者生命体征、尿量、入院后12及24 h血细胞比容下降程度(特别是患者入院时的血液浓缩情况)等指标判断复苏目标，给予晶体液(乳酸林格液或生理盐水)以及6%羟乙基淀粉(200 kD/0.5)液体复苏，EGDT1组根据EGDT方案进行液体复苏，给予晶体液(乳酸林格液和生理盐水)以及6%羟乙基淀粉(200 kD/0.5)，EGDT 2组：根据EGDT方案进行液体复苏，复苏液体为晶体液(乳酸林格液和生理盐水)、6%羟乙基淀粉(200 kD/0.5)，以及3 d内每天给予2个单位的冰冻血浆。晶体和胶体以2∶1的比例同时注入。

EGDT早期液体复苏目标为SAP引起低灌注的第一个6 h内达到中心静脉压(CVP)8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均动脉血压≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1，上腔静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%[4]。

3．临床观察指标：记录患者的年龄，性别，发病至入院的时间，体重指数(BMI)，患者第1、2、3天的液体出入量，入院时及入院72 h的APACHEⅡ评分，CVP，改良氧合指数，血乳酸浓度，血细胞比容，入院28 d时的腹腔间室隔综合征(ACS)及MODS发生率、机械通气时间和ICU住院天数、病死率。

二、结果

1．入院时的临床资料：3组患者入院时的年龄、性别、发病至入院的时间、APACHEⅡ评分、CVP、BMI、改良氧合指数、血乳酸浓度、血细胞比容等均无显著性差异，具有可比性(表1)。

2．入院后72 h的临床指标：3组患者入院72 h的APACHEⅡ评分、改良氧合指数差异具有统计学意义(P值均<0.05)，CVP、血细胞比容及血乳酸浓度差异均无统计学意义(表2)。

3．入院3 d的补液总量和体液平衡(入量与出量的差)：EGTD1组患者在入院第1天的补液总量少于对照组(P<0.05)，第2、3天的补液总量与对照组无显著差异；EGDT2组患者的补液总量在入院第1、2、3天均显著少于对照组和EGDT1组(P值均<0.05，表3)。

EGDT1组与对照组患者的液体平衡无显著差异，而EGDT2组在第1、2、3天的液体平衡均显著少于对照组和EGDT1组(P值均<0.05)，在第3天即出现体液负平衡(表3)。

4．入院后28 d的临床指标：对照组机械通气天数、ICU住院时间、ACS及MODS发生率、病死率均显著高于EGDT1组及EGDT2组，差异均具有统计学意义(P值均<0.05)；EGDT1组的机械通气天数、ICU住院时间、ACS和MODS发生率、病死率亦高于EGDT2组，差异均有统计学意义(P值均<0.05，表4)。

讨论SAP早期液体复苏的液体选择和目标目前尚有争议。EGDT液体复苏方案是在脓毒症救治指南中提出的[6]。多个研究证明，24 h内积极液体复苏是影响胰腺坏死、恶化的重要因素[7-8]。体液正平衡是导致患者病死的最重要的预后因素。在感染性休克中，早期复苏和4 d内的累积体液正平衡和患者病死风险相关。一项前瞻性队列研究表明，给予SAP患者中大容量补液(>4 100 ml)和少量补液(<3 100 ml)并无任何优势[9]。24 h内接受4 000 ml以上补液量的患者比4 000 ml以下患者，呼吸系统并发症发生率会增加[10]。大量补液扩容并不能减少胰腺坏死和患者病死率，反而增加了脓毒症的发病率[11-13]。有效的选择是快速补充小体积高渗盐水以改善微循环障碍，这样可以保持毛细血管微循环，防止胰腺损伤[14]。

表1 患者入院时的临床资料比较

表2 3组患者入院后72 h的临床指标比较

注：与对照组比较，aP<0.05；与EGDT1组比较，bP<0.05

表3 3组患者入院3 d内每天液体出入量的比较

注：与对照组比较，aP<0.05；与EGDT1组比较，bP<0.05

表4 3组患者入院28 d的临床指标比较

注：与对照组比较，aP<0.05；与EGDT1组比较，bP<0.05

本研究将EGDT目标导向的液体复苏用于SAP患者，结果显示，入院第1个24 h内，EGDT组与按常规液体复苏方法的对照组相比，复苏液体量明显减少，提示在最初6 h内的积极液体复苏能减少第1天的补液量，尤其是给予血浆的EGDT2组在最初3 d中每天摄入液体量较其他两组显著减少，第3天即出现液体负平衡。EGDT组的反映肺功能障碍、肺损伤指标的改良氧合指数明显升高，尤其是给予血浆的EGDT2组。这是因为血浆不会渗漏，从而减轻毛细血管渗透综合征所导致的肺微循环障碍[15]。

本研究结果还显示，按EGDT方案行早期液体复苏能明显降低患者的APACHEⅡ评分，提高改良氧合指数，缩短机械通气时间、ICU住院天数，同时降低ACS及MODS发生率、病死率。给予血浆的EGDT2组患者的临床结局更好，因此，按照EGDT方案联合血浆的液体复苏对SAP患者更有益。

参 考 文 献

[1] Gardner TB, Vege SS, Chari ST, et al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality[J]. Pancreatology,2010, 9(6):770-776.

[2] Wada K, Takada T, Hirata K, et al. Treatment strategy for acute pancreatitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2010,17(1):79-86.

[3] Nasr JY,Papachristou GI. Early fluid resuscitation in acute pancreatitis: a lot more than just fluids[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9(8): 633-634.

[4] Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J]. Crit Care Med, 2004, 32(3): 858-873.

[5] Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992[J]. Arch Surg,1993, 128(5): 586-590.

[6] Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 2006,101(10): 2379-2400.

[7] Gardner TB, Vege SS, Chari ST, et al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality[J]. Pancreatology, 2010, 9(6): 770-776.

[8] Gardner TB, Olenec CA, Chertoff JD, et al. Hemoconcentration and pancreatic necrosis: further defining the relationship[J]. Pancreas, 2006, 33(2): 169-173.

[9] de-Madaria E, Soler-Sala G, Sánchez-Payá J, et al. Influence of fruid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort study[J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106(10): 1843-1850.

[10] Eckerwall G, Olin H, Andersson B, et al. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better[J]? Clin Nutr,2006, 25(3): 497-504.

[11] Mao EQ, Tang YQ, Fei J, et al. Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage[J]. Chin Med J(Engl), 2009,122(2): 169-173.

[12] Brown A, Baillargeon JD, Hughes MD, et al. Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis[J]. Pancreatology, 2002, 2(2): 104-107.

[13] Mao EQ, Fei J, Peng YB, et al. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis[J]. Chin Med J (Engl), 2010, 123(13): 1639-1644.

[14] Mann O, Kaifi J, Bloechle C, et al. Therapeutic small-volume resuscitation preserves pancreatic microcirculation in acute experimental pancreatitis of graded severity in rats[J]. Pancreatology, 2009,9(5):652-661.

[15] Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, et al. Fluid resuscitation in acute pancreatitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2008, 6(10): 1070-1076.