重症急性胰腺炎新分类再评价的单中心临床研究

宋新苗 杜奕奇 陈燕 董元航 于齐宏 湛先保 郭晓榕 李兆申

急性胰腺炎(AP)是内科常见的良性疾病，临床上大多数患者的病程呈自限性，20%～30%患者临床经过凶险，总体病死率为5%～10%[1]，且发病率逐年升高，病死率仍居高不下。根据最新的亚特兰大急性胰腺炎分类[2]以及最新修订的中国急性胰腺炎诊治指南[1]，AP可分为轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度急性胰腺炎(moderate sereve acute pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)三类。传统分类的SAP被细分为MSAP和SAP，两者的主要区别在于脏器功能衰竭的持续时间以48 h为界。国外已有大量的临床报道，MSAP和SAP患者在预后、院内病死率、ICU治疗天数、医疗费用等指标上有显著差异。国内也对AP新分类进行了相关的临床研究，部分合并单个或多个脏器功能衰竭患者的住院天数、住院费用、ICU入住率、SIRS发生率及持续天数、Ranson评分、APACHEII评分均高于无器官功能衰竭患者，但病例数均较少[3-4]。因此，本研究收集上海长海医院既往收治的SAP患者资料，按照新分类标准分析MSAP和SAP各项指标的差异，评价新分类标准的临床意义。

资料与方法

一、病例资料

收集上海长海医院2005年1月至2012年12月按照中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2003年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》标准[5]收治的SAP患者资料。纳入标准：具备AP的临床表现和生物化学改变，且具备下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3分；APACHEⅡ评分≥8分；CT分级为D、E级。排除MAP患者。

二、方法

设计统一的Excel表格，按照2013年修订的《中国急性胰腺炎诊治指南(2013，上海)》，详细记录患者的性别，年龄，病因，实验室和影像学检查资料，评估病情严重程度的Ranson评分、APACHEⅡ评分、急性胰腺炎严重程度床边指数(BISAP)、修正的CT严重指数(MCTSI)，评估器官功能衰竭的Marshall评分及器官衰竭类型与持续时间，局部并发症及全身并发症情况。统计分析总住院时间，院内病死率(其中病情恶化自动出院者按病死统计)，是否需要重症监护病房(ICU)监护及监护时间，是否需要机械通气、血液透析及空肠营养治疗，是否需要经外科手术或介入引流干预治疗等情况。按照最新分类将原诊断的SAP(传统分类SAP)分为MSAP和SAP。MSAP诊断标准符合AP诊断标准，急性期满足下列情况之一，Ranson评分≥3分，APACHEⅡ评分≥8分，BISAP评分≥3分，MCTSI≥4分，可有一过性(<48 h)的脏器功能衰竭；恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。SAP诊断标准：符合AP诊断标准，伴有持续性(≥48 h)脏器功能衰竭(单器官或多器官)，Marshall评分≥2分。

三、统计学处理

结 果

一、一般资料

共收集传统分类的SAP患者649例，其中男性391例，女性258例，平均年龄(50±16)岁，病因以胆源性为主，共448例(69.0%)。按新分类MSAP 559例，其中男性327例，女性232例，年龄(50±15)岁，病因以胆源性为主，共394例(70.5%)；新分类的SAP为90例，其中男性64例，女性26例，病因以胆源性为主，共54例(60.0%)。新分类的MSAP和SAP组患者的性别、年龄、病因差异均无统计学意义。

二、入院时患者的病情严重程度评分

传统分类的SAP患者入院时的Ranson、APACHEⅡ、BISAP、MCTSI、Marshall评分分别为(1.8±1.5)、(8.8±5.9)、(1.7±1.0)、(6.1±1.9)、(0.6±1.7)分；新分类的MSAP患者相应评分分别为(1.5±1.3)、(7.6±4.8)、(1.6±0.9)、(6.0±1.8)、(0.0±0.4)分，SAP患者分别为(3.4±1.7)、(16.8±5.7)、(2.7±0.9)、(6.9±2.1)、(4.3±2.0)分，新分类的SAP组评分均显著高于MSAP组，差异有统计学意义(P值均<0.01)。

三、器官衰竭情况

传统分类的SAP患者发生呼吸衰竭31例次，肾脏衰竭24例次，循环衰竭1例次，发生2个脏器衰竭20例，3个脏器衰竭12例。新分类的MSAP患者发生呼吸衰竭1例次，肾脏衰竭1例次，1例发生3个脏器衰竭；新分类的SAP患者发生呼吸衰竭30例次，肾脏衰竭23例次，循环衰竭1例次，发生2个脏器衰竭20例，3个脏器衰竭11例，新分类的SAP患者器官衰竭的发生率较MSAP组患者显著增加，差异具有统计学意义(P值均<0.01)。

四、临床治疗及预后情况

新分类的SAP患者需要入住重症监护病房(ICU)、血液净化、机械通气、介入引流、外科手术等例数的百分比均显著高于MSAP组，且需要时间也长于后者，两组间差异均有统计学意义(P值均<0.01)；但两组患者需要肠内营养支持的例数差异无统计学意义(表1)。新分类的SAP患者的院内病死率为35.6%(32/90)，显著高于MSAP组的2.0%(11/559)；平均住院时间为(36.3±30.2)d，也显著长于MSAP患者的(23.0±18.8)d，两组间的差异均具有统计学意义(P值均<0.01)。

讨 论

根据国际AP专题研讨会制定的AP分级和分类系统(1992年，美国亚特兰大)[6]及世界胃肠病大会颁布的AP处理指南(2002年，泰国曼谷)[7]，我国2003年制定了《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》[5]，建议将AP分成轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)两大类。

目前，AP患者在美国胃肠疾病住院患者中占首位，2009年约27.4万患者住院，总花费约26亿美元[8]，2010年平均住院时间约5 d，总花费达29亿美元，病死率从间质水肿性AP的3%[9]到坏死性AP的15%[10]，医疗费用逐年增高。美国Mayo医学中心研究表明[11]，SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52%，其中合并ARDS的比例为36%。Buter等[12]报道，38%SAP患者发生器官功能衰竭，病死率达到38%。多项研究已经发现持续性器官衰竭相比一过性器官功能障碍更易导致死亡[13-15]。无器官功能障碍的SAP患者和合并器官衰竭SAP患者相比，其平均住院天数较短，病死率显著低下。由于临床分类中相当一部分SAP患者不伴有器官功能衰竭，因此对SAP按照有无器官功能衰竭进一步分类筛选出“重中之重”的患者，有利于及时采取有效的治疗措施，集中有限的医疗资源，提高SAP的救治成功率。2013年，国际胰腺炎研究机构对美国亚特兰大标准进行了修订[2]。我国也于2013年修订了《中国急性胰腺炎诊治指南》[1]，建议将AP分为MAP、MSAP和SAP，以持续性器官功能衰竭(≥48 h)作为新分类核心标准。

表1 各组患者的临床治疗与预后情况

器官功能衰竭在SAP中有较高的发生率，且器官支持治疗需要率也明显增高，因此有必要在SAP的救治中加强器官管理，提高器官衰竭的SAP患者的救治成功率。新分类方法有利于集中医疗资源。本研究结果显示，有持续性器官功能衰竭的新分类的SAP患者中，呼吸功能衰竭发生率高达35.2%，入院时各项病情严重程度评分、病死率均明显高于MSAP组，平均住院时间也长于MSAP患者，表明AP新分类标准能更好地反映AP病情的严重程度，更准确地判断预后，从而更有效地指导临床治疗，有利于提高监护意识，有利于国内开展AP相关的临床研究[16-18]。

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