ERCP术中注入二氧化碳与空气的安全性及有效性比较

何小建 张志坚 李达周 刘建强 李海涛

内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancrealography，ERCP)是肝、胆、胰腺疾病诊治的重要手段之一，目前已广泛应用于临床。但ERCP操作时间长，过程复杂，其操作中需持续向胃肠道注气以获得最佳的诊疗视野图像，患者术后常因注入空气过多而引起腹痛和腹胀等症状。CO2可迅速被胃肠道黏膜吸收，通过肺循环排出体外[1-2]。因此，近年来国内外少数学者尝试在ERCP操作时注入CO2取代空气，但其有效性及安全性存在争议[3-8]。本研究在ERCP中注入CO2，观察其安全性及有效性。

资料与方法

一、研究对象

南京军区福州总院2012年1月至12月在全麻下行ERCP的患者共246例，排除有心肺功能不全、长期服用止痛药、对造影剂过敏、术前腹痛及腹胀的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)大于4分、孕妇、年龄小于18岁或大于90岁的患者，最终纳入研究140例。采用随机双盲对照方法设计试验，患者按照检查顺序，依据事先选定好的随机数字分成CO2和空气组，分别使用CO2或者空气注入进行检查。分组由护士进行，检查前未告知操作者及受检者。最终CO2组65例，空气组75例。

二、方法

行ERCP检查。检查在全麻下进行。采用异丙酚(2.5 mg/kg体质量)静脉麻醉，常规鼻饲吸氧(流量2～3 ml/min)、心电监护，连续监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等。所有操作由两名经验丰富的内镜医师(每人操作例数均>500例)完成。所有操作均采用Olympus JF 260V十二指肠镜，Olympus UCR型内镜配置的CO2送气装置及气瓶全程用黑布遮盖。操作者始终不知操作中所注入的气体。

三、评价指标及其判断标准

记录患者术前15 min、检查中每隔10 min、检查结束时、术后24 h的心率、血氧饱和度(SPO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、收缩压、舒张压。各数据取均值表示检查中的值。

检查前15 min向患者发放VAS调查表[5,7]，并解释评分标准，由患者对检查前及检查后1、3、6、24 h的腹痛、腹胀情况进行评分。临床评定：0～2分为“优”，3～5分为“良”，6～8为“可”，>8分为“差”。

检查前15 min及检查后1 h测腰围。测量值精确到1 mm。

检查前后拍腹部平片以了解肠管胀气情况。根据小肠及结肠内痕迹气体及少量、中等量、大量(全肠道)气体将胀气程度分为无、轻、中、重度4级。

此外，记录患者年龄、性别、操作方式、操作时间，观察有无心律失常、高碳酸血症、酸中毒、呼吸窘迫综合征、术后胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等并发症发生。

四、统计学处理

结 果

一、一般资料

140例患者中男性92例，女性48例。CO2组的65例中男性43例，女性22例，平均年龄(62±16)岁；空气组的75例中男性49例，女性26例，平均年龄(60±15)岁。两组患者的年龄、性别、体重、异丙酚使用剂量、操作方式、操作时间、术中及术前后血压、心率、PaCO2差异均无统计学意义。CO2组术中SPO2为(93.29±1.40)%，显著低于空气组的(93.52±1.06)%(t=1.09，P=0.004)。

二、腹痛、腹胀程度

两组患者ERCP术前的VAS差异无统计学意义。CO2组术后3 h的腹痛VAS及术后1、3、6 h的腹胀VAS均显著低于空气组，差异具有统计学意义(P值均<0.01，表1)。CO2组术后腰围增加(2．48±1.33)cm，显著低于空气组的(3.56±2.13)cm(t=3.56，P=0.00)。术后1 h腹胀VAS与腰围呈正相关(r=0.863，P=0.00)，VAS得分为优、良、可、差所对应的腰围变化值分别为0.6～2.8、1.2～5.3、4.8～7.1、8.1～8.4 cm。

表1 ERCP前后各时段腹痛、腹胀的VAS结果比较

三、CO2组操作时间对术后各指标的影响

CO2组操作时间与术后1 h腹痛VAS、术后1 h腹胀VAS、腰围呈正相关(r值分别为0.31、0.75、0.86，P值分别为0.01、0.00、0.00)，与检查结束时的心率、PaCO2、SPO2均无相关性(r值分别为0.04、0.02、0.07，P值分别为0.77、0.88、0.60)。

四、腹部肠管胀气情况

根据腹部平片所见，CO2组无、轻、中、重度肠管胀气分别有14、38、13、0例，空气组分别有13、26、31、5例，两组差异具有统计学意义(χ2=4.49，P=0.041，图1、2)。

五、术后苏醒时间及术后并发症

检查结束后，患者多在1～5 min开始苏醒，15 min后完全清醒，CO2组平均苏醒时间为(11.2±2.5)min，空气组为(9.7±1.7)min，CO2组患者苏醒时间较空气组显著延长，差异具有统计学意义(t=4.27，P=0.00)。患者年龄与苏醒时间呈正相关(r=0.84，P=0.00)，即年龄越大，苏醒时间越长。

图1 CO2组检查前后腹部平片。可见肠管少量积气，肠管未见扩张，为轻度胀气

图2 空气组检查前后腹部平片。可见绝大部分小肠及结肠全程积气、肠管明显扩张，为重度胀气

两组术后均未发生心律失常、高碳酸血症、酸中毒、呼吸窘迫综合征、术后胆管炎、出血、穿孔等并发症，均无病死者。CO2组术后发生胰腺炎4例，空气组术后发生胰腺炎8例，差异无统计学意义(P=0.26)。

讨 论

CO2注气在ERCP中的应用发展相对较晚。2007年Bretthauer等[3]首次报道了ERCP术中CO2注入代替空气注入，通过随机对照试验发现CO2组较空气组患者腹胀感明显减轻。随后，Maple等[7]和黄颖等[8]随机双盲对照试验亦得出相似结论。然而Kuwatani等[5]研究发现CO2组注入气体总量明显少于空气组(P<0.01)，且术后3、24 h两组患者腹部胀痛感的差异无统计学意义。本研究结果显示，CO2组术后3 h的腹痛VAS，术后1、3、6 h的腹胀VAS均显著低于空气组。这是因为空气难溶于水，难以被胃肠黏膜快速吸收，故较长时间滞留于肠道内，从而引起患者胀痛不适[9]。术后1 h两组患者腹部胀痛差异不明显，考虑系术后短时间内受麻醉剂异丙酚的干扰所致。

目前国内外研究对患者腹痛、腹胀情况评价多数采用VAS量表[6-7]。但患者对腹痛、腹胀主观判断的差异对评分结果影响较大。因此本研究通过测量检查前后腰围的变化及腹部平片观察肠管胀气情况以进一步客观评价术后腹胀情况。结果显示，术后1 h时CO2组腰围增加幅度较空气组小，而操作时间越长，腰围增加越明显，患者术后腹部胀痛程度越明显。腹部平片提示空气组的肠管胀气较CO2组严重，均表明CO2组在减少患者检查后腹痛、腹胀方面优于空气组。

黄颖等[8]报道，ERCP术中CO2组与空气组的SPO2无显著性差异。本研究结果显示，CO2组术中SPO2显著低于空气组，但两组SPO2均>90%，且术后均恢复至正常水平、两组患者均未出现严重并发症，提示CO2注入是安全的。

本研究结果表明，CO2注气可延长患者的麻醉苏醒时间，机制尚不明确。但年龄可影响麻醉苏醒时间，此乃老年患者肝脏代谢能力下降，影响异丙酚的代谢所致。Shafer等[10]报道，年龄对雷米芬太尼麻醉时间及苏醒质量无明显影响，因为雷米芬太尼属酯酶代谢，患者肝、肾功能对其代谢清除影响不大。

虽然CO2注入较空气注入更具优势，但没有得到推广。原因之一是CO2送气装置缺乏[11]。CO2送气装置目前只有两个生产厂商提供(Olympus和E&EM)。本研究采用的是Olympus UCR型内镜用的CO2送气装置。该装置具有流速自动调节功能，即内镜送气按钮停按10 s后，CO2流速从3 L/min降至0.25～1 L/min，重新按压送气钮后2 s内可恢复至原水平。

本研究结果表明，ERCP术中注入CO2在减少患者检查后腹痛、腹胀等方面优于空气。同时不引起如低血压、高碳酸血症、酸中毒、呼吸窘迫等并发症发生，因此ERCP术中注入CO2是安全有效的。但值得注意的是，CO2注气和年龄对麻醉苏醒时间均有影响，对于老年人行ERCP是否选择CO2注气需谨慎对待。

参 考 文 献

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[5] Kuwatani M, Kawakami H, Hayashi T, et al. Carbon dioxide insufflation during endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy reduces bowel gas volume but does not affect visual analogue scale scores of suffering: a prospective, double-blind, randomized, controlled trial[J]. Surg Endosc, 2011,25(12):3784-3790.

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