APP下载

新型静脉内心电图引导PICC导管尖端定位的临床应用

2014-08-03卓亚娟冯乐玲江军歌胡红飞吴仕龙许海平

护理与康复 2014年9期
关键词:右心房尖端心电图

卓亚娟,冯乐玲,江军歌,胡红飞,吴仕龙,许海平,魏 鹏

(宁波市第六医院,浙江宁波 315040)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)具有安全、方便、留置时间长、感染率低等优点[1-2],在临床的应用越来越广泛。要达到外周静脉穿刺中心静脉治疗的效果,PICC 尖端的位置非常重要。美国静脉输液护理学会(INS)指南[3]推荐PICC尖端的理想位置应该位于心包返折水平以上的上腔静脉(SVC)内,即SVC 的下段,临近SVC 与右心房交界处,而Venkatesan 等[4]研究显 示,PICC 导 管尖端位于SVC 的下段临近SVC 与右心房交界处的准确率只有14.85%。若导管尖端不能准确定位,则可能发生严重并发症,如心律失常、心房颤动、脑卒中等[5-6]。因此,PICC尖端位置正确与否对患者的生命安全及治疗都有着非常重要的意义。目前临床常用的定位导管尖端位置的方法是X 线定位法、传统的静脉内心电图(VECG)等辅助技术,上述方法都有各自的不足之处[7]。黄俊伟等[8]应用新型静脉内心电图(new Intravenous Electrocardiogram,NVECG)法用于中心静脉置管(CVC)的临床研究表明,NVECG 法引导的CVC置管在SVC下段时即出现特征性的“W”波形,从而引导尖端准确定位而无需先进入右心房后再行定位。为了探讨NVECG 引导PICC 置管的可行性和安全性,本院PICC小组通过医院伦理委员会同意后实施NVECG 引导下行PICC置管,效果较好,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入组标准:在本院接受PICC 置管的成年患者,知晓研究目的并签署知情同意书;排除心电图异常、安装心脏起搏器、凝血功能障碍、颈肩胸廓畸形及既往心胸手术史等情况的患者。2011年9月至2013年6月,符合入组标准患者120 例,按随机数字表分为观察组和对照组各60例。观察组男33例、女27例;年龄24~63岁;脊髓损伤伴骨折20例,重型颅脑损伤16例,肺癌5例,胃癌4 例,高血压脑出血7 例,重症胰腺炎5例,慢性阻塞性肺疾病3例。对照组男34例、女26例;年龄23~65岁;脊髓损伤伴骨折18例,重型颅脑损伤17例,肺癌5例,胃癌4例,高血压脑出血8 例,重症胰腺炎4 例,慢性阻塞性肺疾病4例。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义。

1.2 置管方法 两组均由4名经过培训并考核合格的静脉治疗护士在床边为患者实施PICC 置管,均经上肢血管置入。

1.2.1 观察组 采用NVECG 法。选用心电导联型70cm 长单腔聚氨酯5Fr PICC 导管(德国,Braun,Cavafix Certodyn 14G,内附心电导线),自备心内连接转换器(德国,Braun,Cenodyn Universal adapter 4150228)1个,用Philips-M4735除颤监护仪监测置管过程。置管前取3个电极片分别贴于右锁骨下(RA)、左锁骨下(LA)、左腋中线与左肋下缘连接处(LL),显示Ⅱ导联ECG。按常规方法穿刺上肢静脉成功后,导管末端(导丝)外接心电导线,并与心内连接转换器相连,后者则与除颤监护仪导联的LL 电极相连,扳动转换器的开关,观察监护仪上标准ECGⅡ导联P 波的变化。随着导管的深入,波形不断变化,当出现特征性的宽大负向P 波与Q 波呈“W”波形时停止送管,予拔除导丝、固定、贴膜、冲管、封管等常规操作。

1.2.2 对照组 采用传统穿刺法PICC置管。选用普通型70cm 长单腔聚氨酯5Fr PICC导管(德国,Braun,Cavafix Splittocan 14G,无心电导线)。选择穿刺血管,预测导管长度(患者取仰卧位,穿刺侧手臂外展与躯干呈90°,用皮尺测量预穿刺点—右胸锁关节—垂直向下至第3 前肋间隙长度),严格按操作常规行PICC穿刺置管。

1.3 评价方法 SVC在右第一胸肋结合处由左、右头臂静脉汇合而成,至第三胸肋关节处注入右心房[9],依据其长度均分为SVC上段、中段、下段。如果导管尖端位于SVC 内,则判定导管尖端位于中心静脉部位,在SVC下段和SVC与右心房交界处最佳;如果导管尖端位于SVC以外的其他部位,则判定导管尖端位于非中心静脉部位。由介入放射医生和心血管医生根据X 线胸片定位判定导管尖端位置。由责任护士观察统计PICC 置管术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 将数据输入SPSS20.0统计软件进行处理,采用x2或Fisher 检验,P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组PICC导管尖端位置比较 见表1。

表1 两组PICC尖端位置比较 例(%)

2.2 两组PICC置管术后并发症比较 见表2。

表2 两组PICC置管术后并发症比较 例(%)

3 讨 论

3.1 NVECG 法引导可提高PICC尖端位于SVC理想位置的到位率 在临床上,通常PICC 由具有PICC资质的静脉治疗护士在床边进行操作,导管尖端置入非中心静脉部位的异位率较高,本研究对照组导管尖端位于SVC 概率为68.3%,与文献报道[10]的结果基本一致,国内外学者正努力探寻降低PICC 尖端异位率的简便、易行方法。NVECG 法是通过转换器转接除颤监护仪的左腋中线与左肋下缘连接处(LL)电极,拾取NVECG信号,NVECG 波形与心电向量在LL-RA 导联轴上投射的分量有关。当导管尖端位于锁骨下静脉时因为LL与RA 接近,心电向量在LL-RA 导联轴上的分量很小,表现为细小振幅的P 波;导管尖端进入心包返折范围内会出现电信号增强,负向P波突然变宽大;当导管尖端继续深入到达右心房入口时,因靠近窦房结起搏点所以再次出现负向P波振幅增大;当导管尖端越过窦房结起搏点进入右心房中部时,可得出正向或双相P 波,由此指导PICC尖端定位。INS指南[3]推荐PICC导管尖端的理想位置应该位于SVC 的下段,临近SVC与右心房交界处。本研究结果表明,观察组导管尖端位于SVC内的概率为96.7%,位于SVC最佳位置到位率95.0%,显著高于对照组(P<0.05),证实NVECG 可显著提高PICC 尖端位于SVC 理想位置的到位率。

3.2 NVECG 法引导置管可降低PICC 术后并发症的发生率 理想的导管尖端位置对PICC 导管的正常应用具有重要作用,可以有效减少血栓、静脉炎等并发症的发生。本研究表明,观察组的静脉炎、深静脉血栓、导管堵塞等并发症的发生率均较对照组低,笔者认为可能的原因是当导管尖端不和SVC管壁平行时,在肢体活动时易与SVC 壁发生摩擦,且输入的刺激性药物会直接冲击血管壁从而增加血栓和静脉炎的发生,血栓的形成导致导管堵塞的发生率也随之增加;观察组95%导管尖端位置处于SVC 的下段或临近SVC 与右心房交界处,导管尖端垂直(这可以从置管后胸片上得到证实),与SVC 管壁平行,输入的刺激性药物不会直接冲击血管壁,避免了和血管壁的直接接触,减少了血管内膜的损伤,且导管末端靠近右心房,输注的液体可以被很快地稀释[11],从而大大降低上述并发症的发生。

[1]卓亚娟,冯乐玲,冷燕燕,等.新型静脉内心电图引导PICC 导管尖端定位的临床研究[J].护理与康复,2013,12(12):1115-1118.

[2]卓亚娟,冯乐玲,胡红飞.“A-C-L”导管维护程序用于预防PICC堵管的效果观察[J].护理与康复,2011,10(10):898-899.

[3]Infusion Nurse Society.Infusion nursing standards of practice[J].J Infus Nurs,2006,30(1):13.

[4]Venkatesan T,Sen N,Korula PJ,et al.Blind placements of peripherally inserted antecubital central catheters:initial catheter tip position in relation to carina[J].Br J Anaesth,2007,98(1):83-88.

[5]吴月凤,刘玲,周巍,等.经外周静脉置入中心静脉导管致心房颤动一例的护理[J].解放军护理杂志,2010,27(22):1740,1747.

[6]毛燕君,董惠娟,张玲娟,等.DSA 引导下调整中心静脉置管头端异位的尝试[J].介入放射学杂志,2009,18(8):624-626.

[7]卓亚娟,冯乐玲,冷燕燕,等.新型静脉内心电图辅助外周静脉穿刺置入中心静脉导管尖端定位观察[J].现代实用医学,2013,25(10):1132-1134.

[8]黄俊伟,王连叶,刘湘杰,等.新型静脉内心电图用于左锁骨下静脉穿刺置管的研究[J].临床医学工程,2011,18(1):47-48.

[9]张励才.麻醉解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2000:95.

[10]何燕娴,李平,冯璐,等.老年患者PICC并发深静脉血栓及护理对策[J].中华临床营养杂志,2011,19(5):335-336.

[11]史苏霞,周立,岳立萍.PICC导管尖端位置对病人影响的研究进展[J].护理研究,2009,23(6):479-481.

猜你喜欢

右心房尖端心电图
动态心电图与常规心电图诊断冠心病的应用
超声心动图诊断先天性右心房憩室1例
心电图机检定方法分析及简化
《思考心电图之176》
腔内心电图技术用于早产儿PICC置管尖端定位的效果
三维超声及组织速度向量技术对肺动脉高压右心衰竭患者的右心房收缩同步性的评估
郭绍俊:思想碰撞造就尖端人才
经食管实时三维超声心动图诊断右心房界嵴1例
入职体检者心电图呈ST-T改变的意义
超声心动图诊断右心房黏液瘤