统一隔离分段分层目标导向性管理在救治H7N9禽流感患者中的应用

王 辉

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

H7N9禽流感是由禽流感病毒引起的一种急性传染病，人感染后的症状主要表现为高热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有严重的肺炎，严重者因心、肺、肾等多种脏器衰竭而导致死亡，死亡率极高。面对突发的严重传染疾病，本院作为浙江省的集中救治中心，开设负压病区收治H7N9 禽流感患者，2013年4月至6月对40例确诊为H7N9禽流感患者进行统一隔离治疗，在救治过程中，运用分段分层目标导向性管理方法，对患者的不同阶段设立不同目标，不同病情患者采用不同层次的护理人员护理，医疗资源合理调配，取得较好效果，现报告如下。

1 方 法

1.1 组织结构

1.1.1 成立救治领导小组 医院启动突发公共卫生事件应急预案，成立由传染科主任、ICU 主任、急诊科主任、护理部主任组成的救治领导小组，全面负责协调和救治工作。

1.1.2 组建护理团队

1.1.2.1 管理层组建 由护理部主任、急诊科护士长和ICU 护士长组成，负责护理质量管理，24h现场指挥，指导隔离病房护士的具体工作。

1.1.2.2 护理人员配备 全院抽调97 名护士，78名ICU 护士或有ICU 经验的护士，按照护士分层管理［1］分为N4级护士13人、N3级护士30人、N2级的护士26人、N1级护士9人，各个层级护士再按“2～3 名N4、5 名N3、4～5 名N2、1～2 名N1”组成6个护理团队，对H7N9禽流感患者实施责任制护理；19名没有ICU 经验的护士主要在隔离病房外，负责药物准备和仪器、人员协调，重大操作时的设备准备，与其他科室间的联系。护理组长均由ICU 中的N4级专科护士担任。

1.2 培训 进入隔离病房前进行快速培训，培训内容为H7N9禽流感的特点和治疗重点，对特殊的治疗方式进行示范和操作训练；培训自身的防范知识，严格区分清洁区、半污染区、污染区，进行防护训练，包括防护服、N95 口罩的穿戴，进出病区不同区域的要求及流程；对进入负压病房的护士进行危重患者专科护理及ECMO、呼吸机、抢救仪器的专业培训。进入负压病房后由护理组长负责临床指导和每日工作安排及协调，解决日常临床工作中发生的实际问题。

1.3 实施方案

1.3.1 合理分诊 医院成立发热门诊，设立预检台并设立醒目的“发热患者预检处”标识，有发热、咳嗽等症状的患者必须经过发热门诊的筛查，增加询问有无禽类接触史，对疑似病例进行H7N9禽流感病毒核酸检测。阳性患者收入负压病房进行隔离治疗，阴性患者回到普通门诊继续治疗。

1.3.2 统一隔离收治 院紧急开启JCI认证后的负压隔离病房，负压隔离病房是控制传染源（呼吸道传染病患者、病原微生物携带者等）与切断空气、飞沫等传染病传播途径最有效的医疗设施［2］。负压病房为一幢独立的病房，远离门诊和普通病房。采用单间病房隔离，患者的基础护理全部由护士完成。明确划分清洁区、半污染区、污染区，各区明显标识，并张贴出入各区的要求和流程。护士进入病房须穿医用连体防护服，戴防护口罩、护目镜，护理操作中戴手套防护。每个病房设立洗手池和放置快速手消毒剂，加强手卫生。

1.3.3 分段分层护理 在保证医院正常运作的情况下，全院调配医护人员进入负压病房，医疗资源相对有限，办公班和治疗班在隔离病房外由没有ICU 工作经验的护士担任，相对固定；负压病房内的护理工作以有ICU 工作经验的护士为主，根据患者具体情况分配不同层级护士进行护理，单纯氧疗和监护的患者一般分配由N1～N2级护士管理，建立人工气道但生命体征仍平稳的患者由N2级护士负责，建立人工气道且生命体征不平稳并有人工肾或人工肝的患者一般由N2～N3级的护士护理，建立人工气道且生命体征不平稳并有ECMO 的患者由N3～N4级护士负责。

1.3.4 目标性管理 每日由副主任级别以上的传染科医生和ICU 医生、呼吸治疗师、EMCO 小组成员集中查房和讨论后，医生根据患者的具体情况制订出24h治疗目标，填写每日目标清单（见表1），设定目标值，并注明特殊注意事项；根据目标清单护理组长和医生联合制定24h分项护理目标，设立查检单［3］，详细列举定时监测数据、实验室检验的准确时间及各项护理措施落实的准确时间，并张贴在病房的墙上，由管床护士依据目标，根据查检单，完成当日目标并在查检单上分项打勾和签名。每24h对查检单进行查检，了解24h护理工作的执行率和有效性。

表1 每日目标清单

1.3.5 自身防护 进入负压病房的工作人员设立单独的就餐地点和休息场所，每天监测体温，观察有无咳嗽等类似感冒症状。建立工作人员发热及时报告制度，对出现发热、咳嗽等症状的工作人员，填写H7N9工作人员发热报告表，密切观察，并进行H7N9禽流感病毒核酸检测。

2 效果评价与结果

2.1 护理成效 40例患者中19例行机械通气、12例行ECMO 治疗；34例痊愈出院，6例死亡，疾病治愈率达到85%，是全国救治H7N9禽流感患者中治愈率最高的，受到卫生部的肯定。

2.2 自身防护 有5名工作人员出现发热症状，均排除H7N9禽流感感染。

2.3 护士满意度测评 随机选取40 名参与H7N9禽流感患者救治的护士进行护士满意度调查，结果见表2。

表2 护士满意度测评结果（n＝40）

3 体 会

3.1 统一隔离救治能利用有限的医疗资源快速应对突发的卫生事件 应对突发公共卫生事件是我国近年来卫生部门和政府部门一直研究的问题之一。特别是对呼吸道传染性疾病方面，我国的经验是早发现、早隔离、早治疗、早预防，其中早隔离是“四早”的环节之一［4］。H7N9禽流感发生后，作为浙江省的救治中心，迅速开放了负压病房，成立救治领导小组，抽调全院的医务人员，利用有限的医疗资源，收治来自全省的H7N9 禽流感感染患者。护理在紧急救援医学中的地位举足轻重［5］，面对来势凶猛的突发性事件［6］，针对新型流感的病情特点，对患者进行集中隔离救治，对临时组建的护理队伍进行快速培训，提高来自不同病区的护理人员的应对能力，进行有效救治，并做好自身防护。患者治愈率达85%，且未发生1例医护人员感染事件。

3.2 分段分层目标导向性管理可提高护理质量 同一病种不同的病情程度的患者由不同等级层次的护士负责、同一患者病程不同阶段由不同层次的护士负责，这种工作分配方法，最大限度的利用有限的医疗资源，同时保证护理工作的质量和安全。实行24h目标制，每24h对每例患者设立目标，填写目标清单，根据目标的不同建立不同的执行查检单，既方便护士有效执行，也利于管理层的管理和监督，使复杂的护理措施能够有效按时的实施，便于临时组建的护理队伍完成同质的护理要求，提高了工作效率和护理质量。

3.3 目标导向性管理提高了护理人员工作满意度 目标管理是一种人人参与的、民主的、自我控制的管理制度。目标管理主要应用系统的方法将关键的管理活动结合起来，以高效率地实现组织目标及个人目标［7］。事实证明，在临时组建的护理团队中，采用这种新的管理方式，不但保证了护理的质量，在工作中没有护理差错发生，没有因护理不当造成重大并发症，也增加了护理人员的满意度，随着患者的康复，护理团队也不断调整，这种多适应性的管理模式充分显示了在这次临时急救队伍中的作用。护理质量是护理管理的生命线，应用目标管理，制定每日合理目标，护理人员参与建立目标，充分提高和发挥了不同层级的护理人员的工作热情和积极性［8］，使他们更好地完成护理工作，提高护理质量，同时增加了护士在工作中的满意度。

［1］盛芝仁，麦一峰，周红娣，等.护士分层管理的实施和体会［J］.护理与康复，2013，12（2）：160－162.

［2］祁建城，王政，徐新喜，等.传染病负压隔离病房设计、建造与管理［J］.医疗卫生装备，2004，3（1）：16－18.

［3］冯洁惠，高春华，徐建宁.ICU 每日质量查检单的优化设计及临床应用［J］.中华护理杂志，2012，47（8）：716－719.

［4］梁子敬，黄伟青，曾量波，等.急诊科平战两用负压病房对突发公共卫生事件的作用［J］.中华急诊医学杂志，2006，15（10）：951－952.

［5］李宗浩.论护理学在救援医学中的地位和作用［J］.中华护理杂志，2005，40（4）：260－262.

［6］伍晓莹，姜丽萍，王玉玲.基层医院护理部应对突发事件的应急护理管理［J］.护理与康复，2009，8（9）：789－790.

［7］苏桂平.目标管理在临床护理管理中的实践与效果［J］.护理研究，2012，9（16）：158－159.

［8］赵传芹.激励理论在护理目标管理中的运用［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（12）：88－89.