病情突变时护理记录缺陷分析与对策

陈娟华，祝志梅，陈金芳

（绍兴市中心医院，浙江绍兴 312030）

护理记录是指在患者住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载［1］。在新医疗事故处理条例中，护理记录作为病历中的重要组成部分，被赋予了重要的法律意义，《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。病情突变是指一级护理病情稳定的患者或二、三级护理患者突然发生病情变化，出现意识障碍、休克、抽搐，甚至呼吸、心搏骤停危及生命的严重症状。此时医护人员抢救、护理工作量大且急迫，部分护士存在重视患者抢救、勿视记录的问题，为避免因护理记录书写不规范而引发的医疗纠纷，本院护理部加强了对病情突变患者护理记录的质量控制管理，分析书写缺陷原因，提出干预对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本院临床科住院患者病情突变时护理病历。其中内科系统病历37份、外科系统病历29份、妇产科系统病历7份、儿科系统病历5份。

1.2 检查方法评价标准：参照浙江省护理病历质量评分标准，结合本院具体情况制定护理病历质量评分标准，内容包括体温单（6条目）、医嘱单（4条 目）、护理记录单（16条目）、总体书写（5 条目）。护理记录单书写缺陷是指检查护理记录单发现1条目不正确就界定为有缺陷，所有条目书写正确为无缺陷。护理部接到科室上报患者病情突变报告后，及时派专职病历质控员进行病历检查，一般不超过24h。

2 结 果

2012年6月至2013年6月，本院25 个临床科室住院患者突然发生病情变化78例，护理记录检查书写无缺陷38份、有缺陷40份，缺陷发生率51.28%，护理记录缺陷共97处，归纳为6方面内容，见表1。

表1 护理记录缺陷分析（n＝97）

3 护理记录缺陷及分析

3.1 存在问题

3.1.1 记录缺乏客观性及专科性 主要表现为护理记录不能反映患者实际存在问题，对患者主要症状、体症及有意义的病史、服药史未评估记录，部分护理记录缺乏专科特点及遗漏具有重要参考价值的依据。如1例服有机磷农药自杀患者，心理状态不稳定，不回答医护人员的问话，在护理记录中没有客观描写患者心理状态；1例颅脑外伤患者突然意识丧失，患者同时有烦躁、呕吐、眼眶周围皮肤紫绀，但护理记录未体现上述内容，瞳孔大小亦无描述；1例心肌梗死患者在病情突变护理记录中无心率、心律描述；1例消化道出血患者无大便颜色、性质描述内容；1例老年患者上腹痛、恶心1d，以急性胃肠炎收治入院，患者有冠心病史及服硝酸异山梨酯片药物史，入院后约9h突发心搏骤停，检查患者护理记录中无冠心病史及硝酸异山梨酯片服药史。

3.1.2 病情突变后无连续监测及干预记录 检查发现在护理记录中还有一种较严重的缺陷，护理记录中患者生命体征有明显异常，但无后续观察记录内容或无对症干预记录。如护理记录仅有患者“血压87／48mmHg”记录，无任何干预措施记录；患者病情变化时“测血压170／120 mmHg”或“100／90mmHg”，护理记录中仅有1 次报告病情变化的血压记录，没有重测或连续监测记录；1例子宫肌瘤术后突发休克现象患者，其前护理记录有脸色苍白、腹胀、血压下降、脉搏偏快，但干预后没有及时记录干预内容、方法及干预结果；1例全麻甲状腺次切术后患者，突发意识丧失，从护理记录看实际氧饱和度进行性下降有一过程，从95%下降至82%，护士定时做监测记录，但没有对症处理的记录。

3.1.3 记录缺乏一致性 表现为同一页面前后记录不一致，不同页面同一事件记录不一致，最常见的是医护之间记录不一致，多为病史、症状、体症、时间、用药剂量等方面。如护理记录15∶30病情变化，予静脉注射西地兰针，而临时医嘱单上执行时间15∶00；青霉素过敏史医生病史未发现，而护理记录为有青霉素过敏史；同一时间格拉斯评分结果记录不一；医护时间记录不一致较多，如病情变化时间、特殊操作时间及用药时间，如急性喉水肿患者气管插管时间护理记录17∶20，而医生记录则是17∶45；骨科股骨颈骨折术后患者突发呼吸困难、意识丧失，护理记录变化时间是6∶12，医生记录为6∶20。

3.1.4 未按医嘱记录观察及护理结果 主要表现在未按医嘱正确记录。未按医嘱要求观察记录，如医嘱“绝对卧床休息”，而护理记录为“嘱患者尽量卧床休息”；医嘱“无渣半流饮食”，护理记录为“指导患者少渣半流饮食”；医嘱“注意观察出血情况”，护理记录中关于有否出血没有描述。

3.1.5 未根据病情变化及时记录护理措施 从护理记录内容反应出一些护理措施、健康宣教没有根据病情及时进行调整。如发生心力衰竭患者护理记录中仍有“嘱多饮开水”字样；1例肺栓塞伴有糖尿病患者护理记录中有多食疏菜水果；1例急性左心衰患者，氧饱和度低，吸氧流量记录一直是3L／min；1 例肝脾挫伤、腹腔内出血患者，血压84／42mmHg，护理记录无相应护理措施。

3.1.6 涂改及语句表达不恰当 本次检查护理记录中有涂改4份，据律师介绍病历中出现涂改，法律诉讼时医院方将败诉。其次是护理记录语句表达不恰当较多，次序零乱，缺乏逻辑性，例如1例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者突发心搏骤停时的记录为“患者感腹胀、面色紫绀、呼之不应、脉搏测不到”；1例腹腔内出血休克患者记录“患者休克状态”，未描写具体症状、体症。

3.2 缺陷分析

3.2.1 护士法律意识淡薄 护理记录书写风险有其隐蔽性的特点，不是所有的缺陷都会有后果，大多缺陷都隐藏着，没有显露其不良后果，只有当医患纠纷时才显现出来，所以部分护士易存在记录随意性及侥幸性，加之一些护士护理记录书写风险意识不强，责任心缺乏，是引起护理记录书写缺陷的首要原因。

3.2.2 专科知识薄弱 部分低年资护士专科知识缺乏，遇患者病情变化对其危险性认识不足，针对疾病需重点观察内容不明确、需实施的护理措施不了解，专科知识薄弱是护理记录书写缺陷的主要因素。

3.2.3 病历质控未落实 科室病历质控包括常态与加态质控。常态质控即平时的质控，责任组长每天检查本组病历质量，及时纠正不当之处；加态质控是指特殊状态下的及时质控，如病情突变、转科等及时进行科室质控，责任组长和护士长双重检查病历。若未落实履行质控，往往导致护理记录缺陷发生。

3.2.4 护理记录书写规范具体可操作性不强 护理病历书写规范仅体现了大的基本框架，不像医生的病历书写有具体的要求，常常存在因检查者的差异出现不一样的判别结果，以致使护士具体书写时难以掌握运用。

3.2.5 其他 科室未按规定配置护士，护理工作繁忙；护理文书书写偏多，为避免护理安全隐患，增加护理评估方面的记录内容，如导管风险评估、健康教育效果评价表、跌倒／压疮风险评估、生活自理能力（ADL）评估等，护士被动为完成记录而记录；护理记录表单设计欠科学合理等。

4 对 策

4.1 增强护士的法律意识 组织护士学习法律、法规，使护士认识到护理文件是重要的法律依据，提高自我保护意识，重视护理文件书写，减少缺陷发生率［2］。医院护理部定期请相关法律专家就医疗体系中常见的法律法规问题进行专题讲座，每年请医院法律顾问用具体实例进行法律讲解，使护士在一个个案例中更加深刻认识到护理记录是法律文书，必须以高度严谨的态度，认真按护理书写规范做好护理记录，切实提高护理记录的书写质量，使得护理记录更加规范、客观、准确、完整、及时［3］。

4.2 加强对护理病历的质量控制 医院成立病历质控小组，建立护理部—护士长—护士三级质控体系，各科设立病历质控员，制订病历质控职责、方法和流程，采用自查、互查、抽查相结合，环节检查与终未检查相结合，按PDCA 方法进行持续质量改进。抓好现病历书写，保证出院病历质量，做到抓重点病历、抓重点环节、抓重点护士，重点病历为重危患者病历、转科病历、死亡病历、有纠纷病历；重点环节为新入院、手术前后及输血、抢救、死亡记录；重点护士为书写较薄弱者，科内落实专人帮教。调整病历评分标准，重点缺陷如评估客观性、记录一致性、未及时记录等，加大扣分权重；重大缺陷重点整治，重大缺陷一票否决，与科室奖金挂钩；同时奖励优秀病历及优秀科室，每季评优并给予当适奖励，充分调动护士主动质量控制积极性，以提升护理记录内涵质量。

4.3 加强专科知识培训 对护士加强专科知识培训，提升护士业务素质，将护理记录写得精练、精准、连贯［4］。各科室结合临床常见病、重危征象制订相关疾病观察重点，常用的监测数据正常范围放在护士易查的位置；科室定期举行床边综合性应急练演，包括病情重点观察测量及记录，护理部进行抽考，皆在提升护士应急处理综合能力。制定病情变化观察与记录流程：患者异常情况（主诉、体征、监测结果）→针对性专科护理体检（包括测量生命体征）及思考为什么→报告医生处理（报告内容包括症状、体征、监测数值）→效果评价（异常数据30min内复测）→继续观察并交接，流程的制订将无形的病情观察要求，转换为有形的具体内容和标准［5］，便于新护士有章可循。举行模拟病情突变评估与护理记录书写竞赛，在全院营造重视病情突变时护理观察与记录的氛围，树立护士必须具有专科知识和责任心，保证患者安全，保障自我安全。

4.4 加强医护交流沟通 病历书写规范医护一起抓，医生书写病情变化参照护理记录，因病情变化、用药时间等护士是最直接的观察者和执行者，这样有利于客观记录及医护记录的一致性；抢救结束及时督促医生补记抢救时医嘱，并及时双人核对。真正做到医护之间有效沟通，遇到问题相互磋商共同规范记录。

4.5 改进护理记录单设计 本院从2010年始逐步推行护理电子病历，同步进行护理表单改进设计工作，改进的宗旨是符合护理书写规范，体现专科特点，便于护士书写，先后改良了产科护理记录等为表格式护理记录单，保证了护理记录内容规范化、标准化，提高了护理记录质量［6］，既节省护士时间，又减少了护理书写缺陷。建议最好由国家或政府相关部门制定全国统一的各类护理记录表单，便于教育和护理规范化管理，更有利于护理书写质量的提高。

5 小 结

卫生部提倡简化护理书写，但危重患者的护理记录书写还是有明确要求。患者病情变化时的护理记录存在记录缺乏客观性及专科性，病情突变后无连续监测及干预记录，记录缺乏一致性，未按医嘱记录观察及护理结果，未根据病情变化及时记录护理措施，涂改及语句表达不恰当等问题，易引起不必要的医疗纠纷。因此，采取综合有针对性的管理对策，增强护士的法律意识，加强对护理病历的质量控制，加强专科知识培训，加强医护交流沟通，改进护理记录单设计，使护理记录规范、准确，促进护理书写质量的提高，从而保证患者安全，维护患者和护士合法权益。

［1］陈绷.病历书写规范［M］.杭州：浙江大学出版社，2003：57.

［2］陈爱初.312份外科护理病历记录存在的问题及对策［J］.护理与康复，2009，8（10）：872－873.

［3］黄颖琼，许叶华，曾霞，等.ICU 护理记录单的优化设计及临床应用［J］.中华护理杂志，2011，46（10）：983－984.

［4］于红艳.护理记录方法的改进［J］.护理学杂志，2010，25（8）：53.

［5］李加宁，韩红芳.用护理观察关键要素标准规范护理记录［J］.中华护理杂志，2009，44（9）：831－833.

［6］凌云霞，肖丽佳，商艳霞，等.表格式护理记录单的使用与效果［J］.护理管理杂志，2012，12（6）：445－446.