148例妊娠晚期羊水过少的临床分析

冯国梅，田普宁

(甘肃省白银市第一人民医院妇产科，白银 730900)

羊水在胎儿的生长发育过程中起到重要的作用，它为胎儿提供了一个恒温、恒压的生长环境，保护胎儿免受外环境的机械性损伤，当子宫收缩时还可避免宫腔内压力直接作用于胎儿。羊水过少是引起围生儿不良结局的重要原因之一，孕晚期羊水过少可致胎儿窘迫，使新生儿窒息率和死亡率明显升高，也使阴道助产和剖宫产率增加，对母婴产生不良影响。本文对我院分娩的148例羊水过少的病例进行回顾性分析，旨在探讨羊水过少的相关因素及其对围生儿的影响，寻求正确的处理方法，降低围生儿死亡率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月至2012年1月我院共收治住院分娩产妇3 250例，其中诊断为羊水过少148例，发生率为4.55%。将148例羊水过少产妇作为观察组，年龄21～39岁；初产妇122例，经产妇26例；孕周<37周3例，37～39+6周82例，40～4l周48例，≥42周15例。随机选择同期羊水量正常产妇148例作为对照组，两组产妇年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 诊断标准 ①以脐横线与腹白线为标志，将腹部分为四个象限，各象限最大羊水暗区垂直径之和为羊水指数(AFI)。妊娠晚期B型超声测量最大羊水池深度(AFV)及羊水指数(AFI)，AFV≤3 cm或AFI≤8 cm，为羊水过少临界值；AFV≤2 cm或者AFI≤5 cm为羊水过少的绝对值。②剖宫产术中于吸引器中收集羊水<300 ml者确定为羊水过少。③阴道分娩自然破膜或人工破膜者，置聚血器于产妇臀下，持续收集，产后羊水总量<300 ml者为羊水过少[1]。

1.3 观察指标 分娩前行B型超声测羊水量、胎盘成熟度检查，行胎心监护，分娩时记录分娩方式、羊水量、羊水性质、胎儿体质量、Apgar评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料比较采用四格表或行×列表χ2检验，如不符合检验适用条件时，采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 B型超声对羊水过少的评估 148例羊水过少患者中共有142例产前做B型超声检查，其中136例B型超声提示羊水过少，诊断符合率95.77%。

2.2 不同孕周产妇羊水过少发生率比较 3 250例分娩产妇中，孕周≥40周产妇1 019例，发生羊水过少63例(4.55%)，孕周<40周产妇2 231例，发生羊水过少85例(3.81%)，不同孕周产妇羊水过少发生率比较，差异有统计学意义(χ2=9.06，P<0.05)。

2.3 两组产妇妊娠合并症比较 观察组发生过期妊娠、胎儿生长迟缓(intrauterine growth retardation infant，IUGR)、妊娠期高血压综合征(妊高征)及胎盘钙化的概率较对照组高，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 两组产妇妊娠合并症比较 [n(%)]

2.4 两组产妇分娩方式比较 观察组剖宫产率和阴道助娩率较对照组明显增加，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 两组产妇分娩方式比较 [n(%)]

2.5 两组产妇剖宫产指征比较 两组的剖宫产指征差异有统计学意义(Fisher确切概率，P<0.01)，观察组的剖宫产指征主要为胎心率异常、羊水Ⅲ度污染，见表3。

表3 两组剖宫产指征比较 [n(%)]

2.6 不同羊水量出现羊水粪染、胎儿宫内窘迫比较 按不同羊水量分组，各组出现羊水Ⅲ度粪染、胎儿宫内窘迫的情况见表4，可见羊水量越少，羊水Ⅲ度污染和胎儿宫内窘迫的发生率越高。

表4 不同羊水量出现羊水粪染、胎儿宫内窘迫比较 [n(%)]

2.7 两组产妇分娩结局比较 观察组羊水Ⅲ度污染、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及低体质量儿的发生率明显高于对照组，见表5。

3 讨 论

既往认为羊水过少罕见，发生率仅为0.1%，近年来，对高危妊娠的深入研究和B型超声测定技术的发展，使羊水过少的检出率增加,1987年报道发生率已增加至0.5%～4.6%[2]。本组发生率为4.55%，与文献报道一致。B型超声是产前诊断羊水过少的主要手段，按Rutherford分类法，AFI≤5.0 cm为羊水过少，5.1～8.0 cm为羊水偏少，8.1～18.0 cm为羊水量正常[3]。由于AFI检测4个象限，对测量误差和主观因素均有一定的纠正，其检测的精确性和敏感性均优于其他方法，是较为理想的常规产前监测指标之一[4]。本组B型超声诊断羊水过少与实际符合率达95.77%，诊断符合率较高。因为妊娠晚期羊水的交换1次/2 h，孕34～35周羊水量约980 ml，孕40周下降至800 ml。AFI≥8 cm者，于1周后≤5 cm的发生率为0.5%[5]。因此，B型超声诊断羊水过少要引起重视，对羊水过少临界的病例，应2次/周进行B型超声检查，必要时及时终止妊娠。

表5 两组产妇分娩结局比较 [n(%)]

羊水过少的真正发生原因至今不明。比较一致的认为羊水过少与胎儿畸形，过期妊娠、IUGR、妊娠高血压综合征等因素有关。目前普遍认为羊水过少的主要原因是胎盘功能低下。胎盘功能与羊水形成密切相关，随着孕周的增加，胎盘过度成熟、老化、退行性改变、广泛纤维化及钙化均使胎盘功能低下；而母亲合并妊娠期高血压疾病使胎盘血管痉挛，肝内胆汁淤积症使胆汁淤积造成血管狭窄都可影响胎盘血供。上述因素使羊膜和绒毛失去正常的透析作用，造成水分及溶质转换障碍，羊水和母儿的细胞外液间的等渗状态受到破坏。羊水通过胎盘进入母体量增多，胎尿生成率降低，使羊水减少；过期妊娠使胎儿过度成熟，肾小管对抗利尿激素的敏感性增高，尿量少致羊水过少。本研究观察组发生妊高征22例(14.86%)；过期妊娠9例(6.08%)；IUGR 15例(10.17%)，与对照组比较差异均有统计学意义，与文献报道相符[6]。孕妇出现并发症时，往往出现血液供应不足，胎肾血流减少，导致羊水减少。本文显示孕周≥40周者羊水过少发生率明显高于孕周<40周者，胎盘钙化者羊水过少发生率也显著增加，考虑由于随着孕周的增加，胎盘老化、钙化等因素导致胎尿生成降低，使羊水量减少所致。

羊水过少使新生儿窒息率、死亡率明显升高，所以临床上越来越重视；由于羊水量少，羊水缓冲作用减弱，宫缩时子宫壁紧贴胎儿，子宫内压力直接作用于胎儿，使胎儿脐带受压，影响胎儿、胎盘循环而缺氧，同时反射性引起胎儿肠蠕动亢进，肛门括约肌松驰，使胎粪排入羊水致羊水粪染。本研究显示，羊水过少组的胎儿宫内窘迫，低体质量儿及新生儿窒息率明显高于对照组。羊水量的多少与胎儿宫内窘迫及羊水Ⅲ度污染呈负相关，与文献报道一致[6]。因此，对孕周>40周及有妊高征、IUGR等并发症的孕妇，产前应密切监测胎心及羊水情况，如有异常应及时终止妊娠，从而降低胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及新生儿死亡的发生率，提高围生儿质量。

本研究可见，孕周>40周及有过期妊娠、胎儿宫内窘迫、妊娠高血压综合征、胎儿宫内发育迟缓等并发症的孕妇，羊水过少发生率明显增高。羊水过少使胎儿宫内窘迫、羊水粪染、新生儿窒息率明显增高。为减少新生儿因羊水过少而导致的重度窒息、胎粪吸入综合征等严重并发症，羊水过少一经确诊，应积极计划分娩，估计短时间内不能分娩者，宜采用剖宫产来结束分娩。对于延期妊娠，特别是超过41周，月经规律者，应加强产前综合监护，B型超声动态监测羊水量(AFV及AFI)、胎盘情况及BPS(生物物理评分)或行彩色多普勒超声检查，动态监测脐AS(D)比值、PI指数(脐动脉指数)、RI指数(阻抗指数)及胎心监护。羊水过少一旦确诊，除外胎儿畸形，应严密监测，及时通过饮水法或输液法补充羊水量，临产时胎膜已破的羊水过少者，可经阴道→宫颈→羊膜腔内输注生理盐水，以短暂增加羊水量，争取阴道分娩，必要时应剖宫产结束分娩。

综上所述，因羊水过少与高危妊娠、围生儿病死率关系密切，因此在孕期管理中，采用B型超声监测羊水量及胎心监护是必不可少的措施。围生期如观察到孕妇的宫高、腹围和体质量不增加甚至减少，有子宫紧裹胎体感者，应及时进行B型超声检查了解羊水情况。如B型超声发现羊水呈进行性减少，则应加强胎心监护：若出现胎心率基线变异明显，应结合其他监护指标，选择合适的分娩方式，及时终止妊娠。

参考文献

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[2]Clement D, Schifrin B S, Katcs R B. Acute oligohydramnios in post-date pregnancy[J].AmJObstetGynecol, 1987,157(4): 884-889.

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