鲁甸地震中开放性骨折21例

李 彬，殷金安，朱 旭，高 皓

·案例报道|CASE REPORT·

鲁甸地震中开放性骨折21例

李 彬1，殷金安1，朱 旭2，高 皓1

回顾鲁甸地震中治疗21例开放性骨折患者的临床资料，分析地震致骨折患者的伤情，总结救治经验，并探讨地震开放性骨折患者的治疗方法与处理原则。经相应外科处理后，21例骨科患者25处开放性创面全部愈合，骨折均获得良好复位，表明适当的外科处理可以加速创面愈合，及早恢复肢体功能。

鲁甸地震；开放性骨折；外科处理

地震是一种严重且难以预测的自然灾害，所致伤情具有“六多”特征，即骨折多、骨盆伤及胸部伤多、脊柱骨折及截瘫多、四肢神经伤多、挤压伤及挤压综合征多以及多发伤多[1]，其中骨科患者多为重物砸伤或挤压伤所致的开放性骨折，具有感染率高、致残率高和合并伤发生率高等特点。地震中开放性骨折的救治与平时相比大为不同，如何在早期快速有效地处理创面及骨折，并在后期控制感染，为骨折及创面愈合创造有利条件是地震中开放性骨折患者救治的重要问题。“8·3”云南鲁甸地震发生后，我院医疗队于灾区开展战地医院，现对此次地震中我院救治的开放性骨折患者治疗方法及结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者21例共25处四肢骨折，其中男6例，女15例，15～63岁，平均(31.2±17.2)岁,伤后首次治疗时间为6～72 h，平均(32.5±23.4) h，均合并不同程度开放伤。按Gustilo-Anderson开放性骨折分型，其中Ⅰ型11例，Ⅱ型6例，Ⅲ A型3例，Ⅲ B型1例；骨折部位分别为胫腓骨6例，股骨1例，尺桡骨5例，锁骨2例，掌指骨5例，趾骨6例；合并骨筋膜室综合征2例。所有创面均合并不同程度感染、污染、水肿和坏死等情况。

1.2 受伤原因 地震中开放性骨折较通常情况下的受伤原因有所不同,按致伤原因分为机械损伤14例(66.7%)，多为建筑物倒塌、山体滑坡压砸掩埋引起的砸伤、挤压伤；摔伤5例(23.8%)；高处坠落伤2例(9.5%)。受伤机制多为直接暴力，旋转、牵拉等间接暴力较少。

1.3 治疗方法 现场救治的主要措施是止血、包扎、临时固定，填写伤情卡后迅速后送(图1)。入院后首先监测生命体征，全面检查有无复合伤，先处理危及生命的严重损伤，后按Gustilo-Andersonb标准对骨折进行分型，做伤口分泌物涂片，建立静脉通道，同时于随行手术方舱车上拍摄X线片、抽血化验，进行必要的抗感染、抗休克治疗，肌内注射破伤风抗毒素。所有患者清创后，根据骨折及创面情况分别采用内固定(钢板螺钉)、骨外固定(外固定架、克氏针)及肢体外固定(石膏、小夹板)，合并骨筋膜室综合征患者在固定骨折同时行彻底切开减压，采用直接缝合、游离植皮及皮瓣覆盖等方法闭合创面；术后常规放置引流管，运用抗生素行抗感染治疗。

图1 开放性骨折患者后送入战地医院途中(已行左前臂石膏外固定)

1.4 结果 入院患者共行清创21例，石膏及小夹板外固定3例，外固定架6例，克氏针内固定9例，钢板内固定7例，带蒂皮瓣4例，游离植皮2例，筋膜室切开减压2例。其中Gustilo Ⅰ型均一期闭合伤口，7例根据骨折情况采用石膏、小夹板外固定或克氏针或钢板固定，4例择期于伤后3～6 d手术内固定，感染率为0；Ⅱ型中4例一期清创闭合伤口，克氏针、外固定支架固定，感染率为0，另2例延期闭合创面，1周内反复清创换药后，伤口感染控制，经4周创面痊愈，更换钢板固定;Ⅲ A型一期清创，带蒂皮瓣或游离植皮加外固定支架治疗，Ⅲ B型利用带蒂皮瓣覆盖创面，加用外固定支架，经3周换药创面愈合，4周后更换内固定，Ⅲ A型及Ⅲ B型创面经处理后均愈合佳，无合并感染。2例合并骨筋膜室综合征患者，经彻底切开减压，创面愈合，血供恢复。所有患者经术后复查X线片，固定物无松动、断折，骨折对位对线良好，肢体力线恢复。震后30 d内出院19例。

2 讨 论

因掩埋时间过长或救治措施不力而耽误最佳救治时间(地震发生后48 h内)的骨折患者较多，据统计2008年汶川地震中骨折患者约占70%。这部分患者常伴有伤口感染或肢体坏死,同时多合并复合伤，因此，最重要的是监测生命体征，及早救治危及生命的疾病，再行骨折处理，包括迅速建立气道、尿道和静脉通道“三通”通道，确保改善微循环和纠正休克。并改变诊疗模式，由平时的“诊断-治疗”变为“抢救-诊断-治疗”，切忌过多的辅助检查,以免影响伤后的抢救时间。

对于开放性骨折的早期处理，重点在于清创、手术处理血管损伤、骨折的初步手术固定，甚至必要时应果断施行创伤性截肢。在此阶段，软组织损伤的处理往往较骨折更为重要，对于骨折本身处理而言，由于短时间内患者众多，应采用简便、创伤较少的固定方法(如石膏、小夹板及外固定架)。需要强调的是清创时间，地震救援中，患者往往无法在常规的6～8 h内清创，故应打破常规的“6 h原则”，推荐在24 h内完成[2]；超过24 h的伤口通常不宜做清创术，因这时细菌已大量繁殖,伤口已感染,清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散,此时可敞开伤口换药,清除明显坏死组织和异物,使引流通畅,根据情况再决定处理方法。制订清创计划时，出现以下情况时应考虑尽早清创：(1)伤口严重污染；(2)筋膜间隙综合征；(3)肢体缺血；(4)多发创伤。清创时尽量彻底切除失活组织，清除残留异物，起支架作用的游离骨块不能去除，因其可对新生骨的爬行替代过程起桥梁作用，加速骨愈合；如骨折片较大，可暂予体外保留，经严格灭菌后二期植入。肌肉清创应基于4C原则(contractility：收缩性；color：颜色；consistency：张力；capacity to bleed：出血状态)，在尽量切除污染部分的情况下，注意保留肌腱、血管和神经的完整性。清创中尽量应用喷射生理盐水或脉冲冲洗法冲洗创面,使异物和污染物松动从而容易清除；冲洗后创口可使用碘伏液浸泡，以利进一步杀灭致病菌。笔者认为清创应按以下原则进行：(1)先外后里、由浅入深，顺序依次为皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼；(2)尽量避免使用止血带，术前可准备止血带但暂不加压，一旦需要止血或良好手术视野时再加压；(3)无论何种类型损伤及对清创效果把握程度如何，均应放置引流[3,4]。

骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节，除具有维持复位、促进骨折愈合、实现肢体早期功能锻炼的一般目的外，对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散，便于重要软组织修复及利于伤口闭合的特殊意义。限于地震后救治的特殊环境，笔者认为外固定架是早期骨折固定的首选[5]，因其操作相对简便、固定可靠、护理方便，可以减少对受伤肢体的进一步损伤和血供破坏，兼顾骨折固定和方便创口治疗，有利于创伤愈合和预防感染[6]，这在地震后出现大量开放性骨折患者的救治中显得尤为重要。具体实施时，对近关节开放性骨折，一般采用钢板固定；低能量损伤的Ⅰ型损伤，可看作闭合性骨折来治疗，首选钢板螺钉固定；Ⅱ型、Ⅲ A型、Ⅲ B型因常伴有严重的软组织损伤，故多采用间接复位技术及外固定技术。对有骨缺损的病例，一般用髂骨松质骨移植，对于伤口是皮瓣覆盖的，植骨则延迟到伤后6周皮瓣稳定后实施[7]。

骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome，OCS)是骨折患者的常见并发症，一旦发生，进展快，进行性加重，若不早期及时处理，易导致截肢等严重后果[8]。地震中骨折患者多因重物压砸、挤压所致，故在处理骨折的同时，即应重视检查有无合并OCS。但早期诊断虽至为重要但却极为困难，因为组织损伤缺血可产生疼痛，但合并骨折时亦可出现剧痛，特别当开放性骨折伤口较小时，现场急救人员往往容易忽视而在包扎、固定时过紧，从而掩盖、甚至加重病情。笔者认为在出现以下情况后即可考虑早期OCS，进行手术切开减压，而不宜过度看重肢体远端动脉搏动情况对诊断的意义：(1)挤压史明确，患肢肿胀、呈进行性的与损伤程度不相符的剧烈疼痛，局部压痛；(2)发病部位皮肤张力大，伴张力性水疱；(3)筋膜室内的肌肉被动牵拉疼痛或肌肉活动障碍。对于出现上述症状的患者，术前即应立即拆除过紧的外固定或外敷料，高抬患肢，同时给予20%甘露醇250 ml静脉快速输入，2 h后重复用药1次；以后8 h/次静脉输入20%甘露醇125 ml直至肢体肿胀消退，受累筋膜室内肌肉血循环改善。术后7 d根据伤口肿胀情况做二期缝合，必要时可采用分次缝合或植皮覆盖创面。

伤口闭合方法包括直接缝合、游离植皮及皮瓣覆盖等。由于地震中很多伤口合并大面积皮肤软组织缺损, 而此类伤口不能直接缝合, 故在早期处理中，常用方法为游离植皮或转移皮瓣。Hertelr等[9]曾提出，对伴有严重软组织损伤的Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折，延迟一期闭合伤口有明显的优越性，可经过反复清创后，待软组织清洁后5～7 d闭合伤口，如果治疗成功，可将污染的开放骨折转变成清洁的闭合性骨折。故笔者主张对于I型或损伤较轻的部分Ⅱ型，视伤口污染程度、受伤时间、软组织损伤程度，经彻底清创、反复冲洗后，多在无张力情况下一期闭合伤口；对于张力稍大者，常采用网状减张小切口一期闭合。而重度污染及挫伤的Ⅱ、Ⅲ型患者，则采用开放伤口，常规72 h内多次反复清创、冲洗，创面用湿润的敷料覆盖，如7 d内无坏死感染发生，则以游离植皮、带蒂皮瓣等方法，争取7 d内延期闭合创面。

综上所述，对于地震中开放性骨折的处理应执行以下原则：(1)视所有开放性骨折为急诊；(2)进行全身彻底检查以发现危及生命的损伤；(3)在急诊室开始使用抗生素，最迟在手术室内使用，一般连续使用3～5 d；(4)立即清创，充分清洗，对Ⅱ型及Ⅲ型开放性骨折应在24～72 h内反复清创冲洗；(5)对严重的开放性骨折，伤口应开放5～7 d；(6)根据患者全身状况、骨折类型、伤口情况及术者经验，合理选择伤口闭合及骨折处理方案。

[1] 单乐群,马保安,周 勇,等.地震后送骨科伤员开放创面的治疗分析[J]. 中国现代手术学杂志, 2010,14(3):196-198.

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(2014-09-28收稿 2014-10-20修回)

(责任编辑 潘奕婷)

21 cases of open fracture in Ludian earthquake

LI Bin1, YIN Jin’an1, ZHU Xu2，and GAO Hao1.

1.First Department of Surgery,2.Department of Respiratory Medicine, Yunnan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Kunming 650111,China

This paper reviewed the clinical data of treating 21 cases patients with open fracture in Ludian earthquake, analyzed the fracture conditions of earthquake casualties, and summarized the therapeutic experiences and discussed the therapeutic methods and treatment principles of patients with open fracture in earthquake. Through corresponding surgical treatment，25 open wounds of 21 patients with fracture had completely healed and the fracture fixed well, indicating appropriate surgical treatment may accelerate the healing of wounds and the recovery of limb function.

Ludian earthquake; open fracture; surgical treatment

10.13919/j.issn.2095-6274.2014.10.008

李 彬，硕士，主治医师，E-mail：wj218411451@163.com

650111 昆明，武警云南总队医院：1.外一科，2.呼吸内科

R129；R274.1