急性心肌梗死合并心源性休克37例临床分析

周颖兰

急性心肌梗死合并心源性休克37例临床分析

周颖兰

目的 探讨急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心源性休克（cardiogenic shock，CS）的治疗方法及临床效果。方法 选取2011年10月～2013年6月增城市永宁街永和社区卫生服务中心收治的AMI合并CS患者37例，均进行药物治疗，观察治疗前后患者收缩压、平均动脉压、心率、尿量数据，并按显效、有效和无效对其临床疗效进行评价。结果 患者治疗后收缩压、平均动脉压、心率、尿量均明显改善（显效33例，有效4例，无效0例）。结论 治疗AMI合并CS时，应及时采取安全、有效的治疗措施，而药物控制疗效确切，不失为一种值得广大患者接受和广泛临床推广的治疗方法。

急性心肌梗死；心源性休克；临床分析

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常伴随着许多并发症，其中以心源性休克（cardiogenic shock，CS）预后最差。CS是由于人体心脏功能极度下降，导致心脏泵功能不能满足供给需求，最终引起周围循环系统衰竭的一种综合征，CS是AMI最常见的死因[1]。美国国家心肌梗死注册数据库的数据显示，AMI合并CS患者29%接诊时即为休克，并在住院期间71%转化为休克。CS具有50%～80%的高死亡率，且30d内病死率达到58%～64%[2]。因此，及时发现和及时采取有效的治疗措施对AMI合并CS患者至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年10月～2013年6月增城市永宁街永和社区卫生服务中心收治的AMI合并CS患者37例，男25例，女12例，年龄50～87岁，平均年龄（63.0±6.5）岁；其中前壁心梗10例，侧壁心梗16例，下壁心梗7例，后壁心梗4例。合并高血压17例，合并糖尿病8例，伴有慢性肾功能不全4例。

1.2 诊断标准 AMI诊断标准：心前区疼痛持续时间＞30min，个别患者无疼痛，表现为休克或心力衰竭，也有部分患者上腹部疼痛；心电图连续2个导联ST段抬高，肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm；血清心肌坏死标记物升高至少2倍以上。CS诊断标准：休克原因是存在原发性心脏功能异常；临床表现为精神意识异常，皮肤发白，四肢湿冷，持续性少尿，肺充血等症状；无低血容量条件收缩压＜90mmHg持续时间＞30min，或只能通过血管活性药物才能维持收缩压＞90mmHg；无支持治疗条件下心脏指数≤1.8L/(min·m2)，或在支持治疗条件下心指数≤2.2L/(min·m2)；左心室充盈压升高，或肺毛细血管楔压＞18mmHg[3]。

1.3 治疗方法 所有患者入院后立刻给予心电监护，严密监测生命体征的变动，并及时进行机械通气，同时进行静脉输液以维持体液的电解质平衡，缓解心脏功能异常对其他器官的不良影响。药物治疗以最小剂量和短期应用为指导思想，严格避免开始即采用大量药物和以长期治疗为目的的用药。以5～10☒g/ (kg·min)剂量泵持续注射多巴胺，以增强心肌收缩力，若要改善血管的收缩作用，则可使用10☒g/(kg·min)以上的多巴胺[4]。若患者出现心动过速或需长期大剂量使用多巴胺，可考虑使用0.1～1☒g/(kg·min)剂量范围内的去甲肾上腺素代替，以有效提高平均动脉压。当患者的平均动脉压超过65mmHg，可在上述治疗药物的基础上增加使用硝酸甘油，以达到扩张血管、缓解冠脉阻塞、改善心肌供血状况的目的[5]。待患者的血压恢复到90mmHg，可考虑采用多巴酚丁胺，即可有效增加心排血量，同时不会使血压大幅度波动，其起始剂量范围是2～3☒g/ (kg·min)，随后可根据患者的实际情况适当调节。在药物治疗的同时可以在锁骨下静脉进行穿刺、置管，以更好的监测中心静脉压的变化。对于合并糖尿病的患者，为控制血糖维持在正常水平，应微量泵持续泵入适当剂量的胰岛素。同时可以给予小剂量的咪达唑仑，可有助于缓解患者焦虑和恐惧的心理，并能减少耗氧量。

1.4 疗效评价标准 比较患者治疗前后收缩压、平均动脉压、心率、尿量数据。(1)显效：病情基本消失，心肌酶明显恢复，尿量正常，收缩压比治疗前增高20mmHg以上，停止治疗后血压保持稳定；(2)有效：病情有所改善，心肌酶有所恢复，尿量增加，收缩压比治疗前增高＜20mmHg，停止治疗后血压接近常规水平；(3)无效：治疗后病情较治疗前无明显改善，均在以上标准之下[5]。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS18.0统计学软件进行处理，正态计量资料采用“±s”表示；2组正态计量数据的组间比较采用t检验。计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

采取治疗措施后，显效33例、有效4例，无效0例，主要观察指标较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 治疗前后主要指标比较

3 结论

AMI合并CS治疗的关键是尽早发现心律的异常变化，及时采取恰当合理的治疗措施以维持血压及促进各种冠状动脉的再灌注。由于CS的主要始动因素是心肌收缩功能障碍，因此正性肌力作用药物和血管加压药物在治疗中占据核心地位[6]。多巴胺是较优良的加压和收缩药物，可有效改善血流动力学。去甲肾上腺素是α受体介导的强有力的动静脉收缩剂，同时可轻微刺激β受体，可有效缓解心律失常。而多巴酚丁胺是一种强β1受体激动剂，同时具有变时和变力的作用。这些药物的主要功效在于提高血压和心脏指数，增加心肌的供血量，扩张血管、增加心率，可有效改善心脏的供血功能，缓解心肌梗死的症状[7]。通过对本院37例AMI合并CS患者临床疗效的分析结果可知，采取科学合理的药物控制即可有效改善AMI合并CS的预后，明显降低院内病死率，并发症的发生率较低且可以控制，显效率可达89.19%，是AMI合并CS患者安全、有效的治疗方法。

[1] 苏润坤.急性心肌梗塞合并心源性休克治疗探讨[J].亚太传统医药,2012,8（12）：119-120.

[2] 张雁,王骏,王鸣和.急性心肌梗死并发心源性休克的治疗进展[J].世界临床药物,2010,30（2）：121-125.

[3] 王清嵩,张立波.急性心肌梗死合并心源性休克的治疗体会[J].临床合理用药,2011,4（2）：81-83.

[4] 崔年芳.大剂量多巴胺成功抢救急性心肌梗死伴心源性休克1例[J].安徽医药,2010,14(2)：217-218.

[5] 彭仁聪,宁正庆,马培容,等.大剂量硝酸甘油在急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克中的临床应用价值[J].中国综合临床,2008,25（2）：153-154.

[6] 刘大东,李树生,郑智.老年急性心肌梗死并心源性休克72例临床分析[J].重庆医学,2008,37（14）：1587-1589.

[7] 辛燕,常智忠.急性心肌梗死合并发心源性休克22例诊治体会[J].河北医药,2008,30（11）：1745.

Objective To explore the method of treatment and clinical effect of acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock. Methods 37 patients in our hospital from 2011 October to 2013 from acute myocardial infarction in June were complicated with cardiogenic shock patients, all the patients underwent drug treatment, patients with systolic blood pressure, mean arterial pressure, heart rate, urine volume data before and after treatment were observed, and the markedly effective, effective and ineffective to evaluate the clinical efficacy. Results After treatment in patients with systolic blood pressure, mean arterial pressure, heart rate, urine volume were significantly improved, and the markedly effective 33 cases, 4 cases of effective cases, 0 cases were invalid. Conclusion Through clinical analysis of 37 patients, the treatment of acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock, should take timely and safe, effective treatment measures, and drug control efficacy, is a worthy of our patients accepted and widely clinical treatment method.

Acute myocardial infarction;Cardiogenic shock;Clinical analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.059

广东 511356 广东省增城市永宁街永和社区卫生服务中心（周颖兰）