JCI认证对大型综合性医院管理的影响及意义探析-以浙江大学附属第二医院为例

陈 瑛 陈正英 陈秋林 厉 敏

JCI认证对大型综合性医院管理的影响及意义探析-以浙江大学附属第二医院为例

陈 瑛 陈正英 陈秋林 厉 敏

目的 通过对JCI认证给浙医二院带来的改变进行研究，揭示国内大型综合性医院借鉴国际医院管理先进经验对改进和完善医疗服务和质量、推动医院品牌建设和发展的影响和意义。方法 采用比对研究方法，对JCI标准和中国《医院管理评价指南》进行比较，并进一步观察JCI认证前后浙医二院在服务理念、医院管理、医疗服务质量的变化，对认证效果进行分析评价，对不同因素间评价结果的差异进行对比，探讨相关影响因素。结果JCI认证有助于医院建立完善的管理体系，规范医院管理；提高医疗服务质量，保证患者安全，从而促进医院自身的发展，提高医院品质和社会声誉。结论 JCI标准的理念及要求，有助于大型综合性医院建立完善的管理体系、推进医疗质量和服务的规范化建设。

JCI论证；医院管理；医疗质量；患者安全

联合委员会国际部（Joint Commission International，JCI）是美国医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）1994年成立的分支机构，一个私营并设立于美国的非盈利组织，是医疗机构评审的先驱和知名评审组织。JCI认证是JCAHO国际部专门为协助世界各国最优秀的医院融入质量评审系统而设计的认证体系[1]。JCI站在患者和公众利益上，评价医院及医务人员提供的服务和检查是否符合标准，其根本目的是保证患者安全、确保患者权利和医疗服务品质，最终使医院得到患者与社会的广泛认同[2]。JCI标准是目前医院质量管理中唯一的国际标准[3]，被世界卫生组织公认为医疗卫生机构的最高标准[4]、最先进的标准[5]，也是国际上最广为推崇的医院质量标准[2]。国际上不少医疗保险机构，也会把JCI作为定点医疗的医院准入要求。JCI评审是医院建设具有鲜明学科特色国际品牌医院非常重要的战略，是医院与国际接轨最直接最有效的方式。本文以浙医二院为实例，分析大型综合性公立医院参与JCI认证产生的影响和意义，揭示国内大型综合性医院借鉴国际医院管理先进经验对改进和完善医疗服务和质量、推动医院品牌建设和发展的重要性，为国内大型综合性医院转变服务理念、改进管理、提升服务质量提供一种有效的方法和途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究资料来源于浙医二院2008～2013年的相关信息、资料、总结资料及反馈调查表等。以JCI认证前后浙医二院医疗质量、患者安全等方面发生的变化为研究对象，探讨与评价JCI认证的作用和影响，总结形成适合我国大型综合型医院质量提升的模式。

1.2 方法

1.2.1 形成性研究 广泛查阅、收集国内外有关JCI认证的进展以及我国大型综合性医院JCI认证的经验等文献资料。根据形成性研究方法[6]，在医院参加JCI认证前，按照JCI标准和要求，通过文献法、专家咨询法，创建一个医院质量发展模式原型；根据模式原型制定具体质量改进计划并加以执行；通过问卷调查、专家咨询等方法收集及分析形成性数据，对既成的计划进行评估、总结，为完善计划模式提供实证资料；重复数据收集和模式修改步骤。通过3年一次的复评，总结出较为完善的“大型综合性医院JCI认证模式”。

1.2.2 效果评价与相关影响因素研究 收集医院JCI认证的资料、总结及反馈调查表数据。运用SPSS17.0对数据进行统计学描述，借鉴柯克·帕特里克(1959)培训评价模型理论原理，从反应层(Reaction)、学习层(Learning)、行为层(Behavior)及结果层(Results)4个层次对认证效果进行分析评价。应用Pearson卡方检验比较各次认证的效果差异，对不同因素间评价结果的差异进行对比，探讨相关影响因素。

1.2.3 抽样方法与观察指标 成立4人调查小组，对调查组成员进行近1个月的培训，使调查组成员明确调查目的和各自的工作职责。从浙医二院医务科、JCI认证委员会、病案室、后勤等抽取相关职工近40人，发放我们设计的调查问卷。调查问卷应答率为95%，根据有效问卷进行分析。收集2008～2012年医院有关JCI标准的相关数据，作为对照数据。研究方法采用比对研究，对JCI标准和中国《医院管理评价指南》进行比较，并进一步观察JCI认证前后浙医二院在服务理念、医院管理、医疗服务质量的变化。

2 结果

2.1 浙医二院执行JCI标准的总体情况 浙医二院最初接触JCI标准后，就吸收了JCI的质量理念，并根据医院当时的能力和条件，在日常医疗品质控制中进行了持续的质量改进。2006年实施COI，2008年实施品管圈（quality control circles，QCC），2010年实施目标管理PDCA[Plan(策划)、Do(实施)、Check(检查)和Act (处置)，简称为PDCA）、5S（整理（SEIRI）、整顿（SEITON）、清扫（SEISO）、清洁（SETKETSU）、素养（SHITSUKE）5个项目）]，2011年实施根本原因分析法 (Root Cause Analysis，RCA)，2012年增加FMEA失效模式分析法（Failure Modes Analysis）、6σ管理方法进行质量改进控制和评估。据医院统计，2010～2011年，全院成立61个QCC，完成质量改进项目511项，涉及患者安全、医院服务、护理质量、医疗质量、医院管理等方面（见图1）。2012年，医院在质量和安全、药物与给药、流程与效率、健康教育、医院服务、医院管理等方面完成PDCA项目600项（见图2）。为鼓励全体员工参与医疗质量的全面改进，医院还设立质量奖并建立了质量奖励基金。

图1 2010～2011年浙医二院质量改进项目和QCC建设项目

图2 2012年浙医二院完成PDCA项目分布

2.1.1 提高手卫生依从性 为落实专业洗手7步法，提高手卫生依从性，医院采取了一系列配套措施，包括加强知识宣传、印发宣传广告、制作洗手流程图（洗手时机、口诀）、完善洗手设备、进行检查和抽查、监控和分析月度数据、对依从性不佳的责任科室开展培训、进行重点检查。通过实施上述改进措施，医院手卫生依从性指标从2011年2月的48.3%提高到2012年12月的86.5%，达到医院“提高手卫生依从性”质量改进项目设定的85%以上的目标值（见图3）。

图3 2011年2月～2012年12月浙医二院手卫生依从性状况

2.1.2 药物和用药安全 实施JCI标准后，医院建立了完善的药物安全管理系统，主要包括制定30项药物安全保证政策和四项持续改进措施。药物安全保证政策包括全院纳入PIVAS、药物警戒、抢救车标准化管理、取消病房存放10%KCl注射液、相似药品管理、药品裸片外观查询系统、实时软件拦截、出院患者教育、医生处方权管理等。持续改进措施包括改进术前用药处理流程、建立电子药物追踪系统，供药师护士使用、ST医嘱语音提醒“绿色”通道处理、缩短ST医嘱发药时间。

2.1.3 质量监控 2012年，浙医二院根据JCI标准，结合医院实际需要，在质量监控体系中新增多项质量监控指标。其中，涉及临床领域的质量监测指标28项，涉及管理领域的质量监测指标13项。这些指标的设置着眼点都是患者安全和质量改进。在措施上，医院进一步制定了监控指标验证表和科学的指标验证抽样方法，通过加强指标验证，促进医院质量监控指标持续改善。

2.1.4 临床诊疗 医院接触JCI标准后，开始建立临床诊疗规范，以规范临床诊疗过程。目前，已在全院各科室全面运用临床路径、诊疗指南开展临床工作。如糖尿病患者门诊筛查路径（见图4）、糖尿病患者诊断路径。在手术安全方面，建立三方手术安全核查表，明确核查内容和核查人员，确定核查时间段[麻醉前、手术划皮前（time-out）、出手术室前]、规范手术部位标记。制定操作规程（SOP）时，对操作流程的每一关键步骤都作出详细的规定，如手术患者的Time Out。

图4 浙医二院糖尿病患者门诊筛查路径

2.1.5 护理方面改进 为提升住院患者安全水平，医院进行了持续的护理质量改进。以防止患者跌倒/坠床为例，医院制定了患者跌倒/坠床防范管理制度。同时，对住院患者跌倒/坠床发生原因进行了分析，并根据成因采取措施干预患者跌倒/坠床事件发生。如时间分析显示（见图5），患者发生跌倒/坠床事件主要集中在晚上20：00～次日上午8：00时间段。因此，医院增加了夜间护士数量。通过“加强培训、增加稽查、细化《住院患者跌倒/坠床危险因子评估表》、运用腕带“防跌”标识”等措施的改进和跟进，医院2012年患者跌倒/坠床发生率指标总体低于目标值1‰（见图6）。

图5 浙医二院患者发生跌倒/坠床事件时间点分析

2.1.6 检验质量保证 医院根据JCI标准要求，改进和完善检验质量保证体系。通过持续的质量改进，建立了包括质量手册、程序文件（50个文件）、SOP文件（仪器150个、项目500个）、临床实验室服务手册、实验室安全手册（生物、化学、信息等）、实验室信息系统使用手册等内容的检验质量保证体系、实现检验标本全程监控，规范试剂验收评价和管理，检验科还通过了ISO15189实验室认可。通过完善控制和监控体系，检验质量得到有效保证，检验水平持续提高。

图6 2012年1月～2012年11月浙医二院患者跌倒/坠床事件发生率

2.2 JCI认证对医院质量的影响

2.2.1 对医院质量管理体系的影响 实施JCI标准前，医院质量管理体系分为领导层、管理层和业务层3级。实施JCI标准后，医院对质量管理体系进行了改进，形成系统的医院质量与安全管理体系（见图7）。医院质量管理体系分决策、控制与执行3个层次。(1)决策层：即医院领导层，主要承担质量改进和安全管理的责任，制定质量目标和政策，明确人员职责，对重点项目进行管理和监控，组织应用科学方法和工具实施改进，建设医院质量与安全文化。(2)控制层：即各委员会，主要负责协调与整合医院的所有活动，并纳入医院质量管理体系。委员会制使医院内形成跨部门的合作机制，形成团队默契，使医疗服务更加高效。医院质量与安全管理委员会统领医院医疗、护理、院感等委员会，定期研究质量问题，推动持续质量改进。(3)执行层：①质量管理部门，主要承担质量内审职责。制定和完善各项制度、操作流程和执行标准，建立和维护质量管理信息库；②行政管理部门，主要承担制度标准的宣传和贯彻、监督检查、实施奖惩等质控工作；③业务科室质量与安全管理小组，主要承担本科室年度质量管理与患者安全计划的制定、管理科室规范性文件、组织开展质量与安全管理培训、进行质量与安全检查、设立质量监控指标，根据科室质量改进目标，运用PDCA循环法或品管圈等方法，完成质量改进项目。

2.2.2 对患者服务的影响 实施JCI标准后，医院“患者与服务对象至上”的核心价值观和“精湛演绎技术，关爱体现服务”服务的理念，使“以患者为中心“的宗旨得到了充分体现。患者的安全目标除增加准确确认患者身份、促进有效交流、促进高危药物管理、确保正确的患者、正确的部位、正确的操作/手术、降低医源性感染的风险、降低患者因跌倒/坠床所致的伤害等国际患者安全目标外，还根据中国医疗服务的现状和医院实际情况，增加了抗菌药物合理使用、加强火灾防范杜绝火灾发生、 鼓励医院医疗服务无责不良事件报告等目标。

图7 浙医二院质量管理体系图

3 讨论

2003年，JCI与中华医院管理学会建立合作关系，出版发行《国际医院评审标准》第2版（中文版）[7]。2005年，卫生部引入第二版JCI标准，并与中国医院评审相结合，颁布了《医院管理评价指南》（以下简称《指南》），作为医院医疗质量、医疗服务和医院管理的基本标准，并作为卫生行政部门对医院进行“指导、评价、检查和监督”的依据[8]。但是，将JCI标准与《指南》深入比较，还是存在差别。(1)标准的评估要素：JCI的标准及评估衡量要素中，绝大部分针对医疗、护理过程中最重要的环节，更突出“以患者为中心”、“注重实际行动”[8]；(2)评估标准对管理的要求：JCI标准要求医院所有的管理活动都应建立制度和标准，形成以周密的制度体系及服务流程为主导的现代医院管理体系。更突出标准化、制度化、给患者提供同质性服务[9]；(3)在理念上：JCI更强调“让每一名员工都参与”，JCI标准要求每一个医师都要有授权，所有员工都要有岗位考核和绩效评价；(4)内容和检查评估方式上：JCI标准的内容及检查评估方式与我国现行的医院评价标准存在较大的差别。我国现行的医院评价重点是查文件、台账，查医院的硬件建设，是一种“静态”的检查。JCI不仅要求医院管理达到一定的水平，更看重客观评价医院质量和医疗安全的依据。JCI检查专家的注意力，不仅放在文件、台账甚至医院的硬件建设上，而且更注重医院的制度建设、医疗流程及质量的不断改进，注重医疗安全，是一种“动态”的检查，检查的结果比较客观[10]。

在JCI认证的驱动下，浙医二院自2010年开始不断完善医院各项制度和管理细则，使医院临床诊疗、护理、检验、用药安全及病床管理逐步发生变化。在JCI认证准备阶段就使医院在各方面得到改善。根据浙医二院2011～2015年的发展规划，该院的目标是发展成为一所追求“患者与服务对象至上”核心价值观以及“精湛演绎技术，关爱体现服务”服务理念、提供优质服务并具有鲜明学科特色的国际品牌医院。要实现这个目标，医院必须在现有的基础上与国际先进的管理融合，学习和借鉴国外先进的理念、管理和服务，在医疗质量和服务上采用国际通行的标准、在学科上应具有代表国际领先水平的领域。但是，我国现行的医院评价标准的理念和要求与发达国家有一定的差距。因此，通过引入JCI理念、进行JCI认证，进而构建与国际先进管理理念一脉相承的医院管理体系和医院质量评审标准，实现浙医二院的发展目标非常必要。

由于中国是人口大国，医疗资源分配不均匀，患者就诊流程体系不完善，造成社区医院大量优秀医疗资源浪费，大型综合性医院患者数量过多，服务压力过大，难以达到JCI所要求的服务标准。JCI标准是最高的医疗服务标准，需要大量的人员、资金、技术和设备的投入，每家医院在认证和设备投入上平均花费500～2000万元人民币，而且，JCI强调质量持续改进，一次认证期限为3年，到期还需重新申请检查，使短期内 JCI认证大规模推进存在困难。由于我国目前实行的是基本医疗服务制度，政府在公共医疗服务上投入有限。对综合性公立医院而言，除少量政府补助外，主要收入来源于医疗服务收费和医院加价销售药品。实施JCI标准，增加了医院管理和医疗的成本，加上我国对基本医疗服务价格实行政府定价，增加的成本不能靠涨价消化，医院的财务状况会受到影响，进而影响JCI标准的持续执行。申请JCI认证需要做大量的前期准备工作，认证的持续时间长，认证期间医院部分医疗活动需要暂停，对患者的就医会带来一定的影响。

[1] JCI introduces international quality measures [J].Bull Am Coll Surg,2011,96(2)：57.

[2] 美国国际联合委员会.国际联合委员会医院评审标准[M].译4版.北京：中国协和医科大学出版社，2011：2-4.

[3] 徐蕊，孙丽，林爱娟，等.基于JCI标准的非技术质量患者满意度调查与分析[J].中国卫生质量管理，2012，19(1)：42-45.

[4] 沈玉香，张同友.通过JCI标准导入推动患者安全管理的体会[J].中国临床研究，2010，23(10)：942-943.

[5] 闵萍，荚恒娅.基于JCI标准的急诊护理管理[J].解放军医院管理杂志，2012，19(7)：636-637.

[6] Van den AJ.Principles and Methods of Development Research[M].Design Approaches and Tools in Education and Training,Education：Kluwer Academic Publishers,1999：3.

[7] 王华，郑洁，张莉，等.JCI国际评审标准与中国医院管理评价指南（试行）的比较[J].中国医院，2006，10(4)：2-4.

[8] 卫生部.医院管理评价指南（2008 年版）[J].中国护理管理，2008，8(7)：6-12.

[9] 黄小波，吴宇彤，王力红，等.JCI国际医院认证与中国医院评审标准比较研究[J].解放军医院管理杂志，2006，13(2)：147-148.

[10] 刘洪.JCI 评审对护理管理的启示[J].中国护理管理，2010，10(5)：29.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.004

浙江省医药卫生科技计划项目资助（2013KYB138）

浙江 310009 浙江大学医学院附属第二医院保健办公室 （陈瑛 陈正英 陈秋林 厉敏）