患者信息评估系统对新农合医保后付费模式应用价值的探讨

汤桂锋 程 诚 王 琴 郭志群

患者信息评估系统对新农合医保后付费模式应用价值的探讨

汤桂锋 程 诚 王 琴 郭志群

目的 探讨患者信息评估系统对新农合医保后付费模式的实际应用价值。方法 采用Delphi 2010软件编写患者信息评估系统，包括患者一般信息、医疗费用预评估、医保报销预评估、家庭财产评估、融资能力评估及医疗信用风险评估6个模块，调查与收集6个模块的信息并录入系统，计算和分析数据，评价新农合医保后付费模式的实际作用。结果 患者信息评估系统能有效地对新农合医保后付费模式进行评估，为解决新农合大金额自付费用问题提出金融改革思路。结论 患者信息评估系统能量化“先看病，后付费”模式的实际作用和风险预测，为分期按揭自付费用提供理论依据。

信息评估系统；新农合医保；后付费模式

为调查与评价后付费模式对新农合医保改革的实际作用，本研究自行设计信息软件系统调查患者真实信息并分析计算后付费模式的作用[1]。本系统创新地设计患者评估信息系统（evaluating case-information system, ECIS）并评价新农合医保后付费模式的实际作用，对“先看病、后付费”医保试点进行科学的调查和评估，为探索分期按揭医疗费用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集九江市第一人民医院自实施“先看病，后付费”模式以来参加新农合患者1000例，其中男512例，女488例，住院总医疗费用825.42～232918.71元，平均（16235.74±351.26）元，新农合医保报销比率为33%～89%，平均（68.4±3.1）%,家庭总年收入1.5～30万元，平均（3.9±0.5）万元。将以上6个方面的信息转换为数字输入ECIS系统的6个模块中，进行评估和风险计算。

1.2 患者信息评估系统的建立 个人信用评估体系是指证明、解释和查验自然人信用而建立的一系列具有法律效力的行事规则和制度,包括个人信息收集、评估指标体系、评估方法与标准和评估报告。医疗信息包括一般信息和可控制、预测信息。具体包括以下6个内容：（1）患者一般信息为性别、年龄、文化程度、就业情况、家庭成员、疾病史及程度分析；（2）医疗费用预评估指本次住院的费用预测和未来可能医疗费用预测；（3）医保报销预评估是指根据现有的新农合的保障范围进行自付费用的预测；（4）家庭财产评估指家庭资产、负债和权益的总额；（5）家庭融资能力评估是指家庭成员借款、贷款及财产兑现的能力；（6）医疗信用风险评估是指患者“先看病，后付费”的信用调查，分析原因、防范及化解的方法。其中家庭财产评估：调查家庭资产的评估包括以下几个方面：（1）金融资产（现金、活期存折、信用卡、股票、基金、外汇、债券、保险、其他投资）；（2）债权资产（债权类项目：应收账款类）；（3）固定资产（家居物品、收藏品、房产、汽车）；（4）无形资产（专利、著作权、土地使用权等）将以上所列举的项目以货币形式进行量化之后，得出的净值就是家庭实际资产总额；(5)调查家庭负债。

1.3 技术路线 采用Delphi 2010软件编写患者信息评估系统（ECIS），其包括患者一般信息、医疗费用预评估、医保报销预评估、家庭财产评估、融资能力评估及医疗信用风险评估等6个模块，调查与收集6个模块的信息输入ECIS，按到风险评估模型将收集的数据进行计算和分析，全面评价新农合医保后付费模式的实际作用(见图1)。

图1 信息评估系统运行步骤

2 讨论

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度[2]。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金[3],新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民[4]。2005年卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》（卫办农卫发[2005]108号，以下简称《规范》）前提下[5],充分考虑未来发展需要并结合本地实际，合理选择适宜的技术方案、投资规模和阶段性目标[6],并探索与当地综合卫生管理信息系统的资源共享与信息交流，使相关信息得到充分有效地利用[7]。农村新型合作医疗制度就是我国针对农民健康医疗保障需求而提出的一项惠民政策，它不但是破解“三农问题”的钥匙，而且还在构建和谐社会中起着不可替代的作用[8]。实施“先看病后付费”符合公众就医合理需求，提高了对患者的尊重程度，改善了医疗服务，使患者在就医过程逐步取得主动权。笔者认为其具有3个特点：放大镜效应、鲶鱼效应及倒逼效应[9]。由于实施“先看病后付费”取消了患者住院押金后，医疗机构累计垫付资金1000万元，但医疗保障部门不能及时进行结算，尤其推行较好的中医医院、乡镇（社区）医疗机构的结算与垫付，使医疗机构存在一定的经济运行压力，如果新农合监管不到位，基金存在“被套取”风险[10]。鉴于新农合在新形势继续改革的需要，本研究针对本地区实际情况进行总结分析，抓住机遇，按照“先行试点，稳步推进”的原则进行试点工作，受到社会的好评。本研究自行设计患者信息评估系统，开展对新农合医保后付费模式评估作用的研究，抓住医疗费用金融化改革的作用进行分析，为解决新农合大金额自付费用问题提出金融改革（按揭）的思路。通过本研究量化了“先看病，后付费”模式的实际作用和风险预测，为分期按揭自付费用提供理论依据。

[1] 刘春华,唐长冬.“先看病后付费”就诊服务模式的探讨[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(5)：448-450.

[2] 李婷婷.常熟市新农合按病种付费实施效果分析[J].中国卫生经济,2010,29(5)：46-48.

[3] 焦丽玲,刘根生,席錾,等.小儿新农合患者单病种付费在临床应用中的效果评价[J].中国医药指南,2013,11（2）：27-28.

[4] 张维,刘洋基,杨敬宇.会宁县新农合单病种付费方式探索[J].中医药管理杂志,2011,29（3）：250-252.

[5] 唐林君.运用系统聚类法与综合指数法综合评价临床科室工作效益[J].中国卫生统计,2011,28(2)：195-196.

[6] 张春红,吴昌兴,李滔,等.卫生院新农合患者按住院床日付费管理研究[J].中国卫生统计,2012,29（3）：442-443.

[7] 汪胜.综合指数法在杜区卫生服务满意度评价中的应用[J].中国卫生统计,2011,28(4)：448-450.

[8] 赵风江,于福池.新农合住院按床日付费制的实践与思考[J].中国医药指南,2011,9（8）：339-340.

[9] 李红丽.新农合不同支付方式下住院患者情况比较研究[J].广西医学,2013,35（6）：792-794.

[10] 王玉峰,陈珊,刘小茹.新农合按病种付费方式改革研究[J].中国实用医药,2012,7（3）：260-262.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.006

江西 332000 九江市第一人民医院 （汤桂锋 程诚 王琴郭志群）