痰液及尿液中产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌的耐药性分析

刘淑芬 张红香 孙成俊

痰液及尿液中产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌的耐药性分析

刘淑芬 张红香 孙成俊

目的 探讨痰液及尿液标本产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌的检出率与耐药情况。方法 收集临床痰液及尿液中分离鉴定的241株肺炎克雷伯菌，根据是否产ESBLs分为阴、阳2组，并分析其对抗菌药物的耐药特点及差异。结果 痰液、尿液标本中产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率分别为48.80%、36.21%。ESBLs阳性组尿液中分离的肺炎克雷伯菌对大部分抗生素的耐药率高于痰液；而ESBLs阴性组尿液中该菌株的耐药率低于痰液。两种标本不论是否产ESBLs对哌拉西林／他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦的耐药率均低于25.0%，而对亚胺培南、厄他培南耐药率最低。结论痰液中ESBLs阳性肺炎克雷伯菌检出率高于尿液标本。与痰液标本相比，中段尿分离的ESBLs阳性肺炎克雷伯菌对大部分抗菌药呈高耐药趋势；而中段尿ESBLs阴性菌株对大部分药物呈低耐药趋势。临床应根据是否产ESBLs、感染部位及病程等合理使用抗菌素。

超广谱β-内酰胺酶；肺炎克雷伯菌；耐药性

超广谱β-内酰胺酶(extend-spectrum β-laetamases，ESBLs)是由细菌质粒(plasmid)介导的能水解甲氧亚氨基β-内酰胺类抗生素(oxyimino-β-lactams)的一类酶，因ESBLs能水解青霉素类、头孢菌素及单环类抗生素，作用底物广泛而称之为超广谱β-内酰胺酶[1]。近年来，随着广谱抗生素的大量使用，产ESBLs肺炎克雷伯菌株的检出率逐年上升。研究发现，产ESBLs肺炎克雷伯菌已成为呼吸系统及泌尿系统重要的病原菌之一，导致患者死亡率增加，且易于造成爆发流行[2]。因此，对产ESBLs肺炎克雷伯菌的准确快速检测及其耐药性的分析对临床意义重大。因此，本研究根据是否产ESBLs将分离的菌株分为ESBLs阴阳性2组，并分析其对抗菌药物的耐药特点及差异，以期为临床提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源与鉴定 收集淄博市职业病防治院2012年2月～2013年5月临床痰液(含咽拭子)及中段尿液标本分离鉴定的241株肺炎克雷伯菌(中段尿液标本肺炎克雷伯菌落计数均大于105 cfu／mL)，细菌分离培养严格按照《全国临床检验操作规程》微生物检验方法进行操作[3]，所有菌株均经德国西门子（Siemens MicroScan WalkAway 96 PLUS）全自动细菌鉴定及药敏分析实验，操作及结果判读严格按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）的标准进行。采用头孢他啶/头孢噻肟和克拉维酸进行ESBLs阳性株确认试验。

1.2 质控菌株 每次用标准菌株肺炎克雷伯菌ATCC 700603作质控，以确保试验结果准确可靠。

1.3 统计学方法 采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率 产ESBLs肺炎克雷伯菌在痰液和中段尿液标本中的检出率分别为48.80%、36.21%，总检出率为42.74%(见表1)。

表1 两种标本中ESBLs阳性肺炎克雷伯菌的检出率

2.2 两种标本中肺炎克雷伯菌ESBLs阳性组、阴性组耐药率比较 ESBLs阳性组尿液中分离的肺炎克雷伯菌对大部分抗生素的耐药率高于痰液，对氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、妥布霉素及阿米卡星的耐药率差异均显著（P＜0.05）；在ESBLs阴性组，尿液中该菌株的耐药率低于痰液。对头孢曲松、头孢唑啉、氨曲南、氨苄西林／舒巴坦的耐药率差异显著(P＜0.05)。两种标本中ESBLs阳性肺炎克雷伯菌对大部分抗生素的耐药率高于ESBLs阴性菌，且呈多重耐药性。痰液中产ESBLs肺炎克雷伯菌有1例(1.6%)对亚胺培南耐药，中段尿分离的该菌有2例(4.8%)耐药；ESBLs阴性肺炎克雷伯菌对亚胺培南、厄他培南无一例耐药。不论是否产ESBLs，两种标本中分离出的肺炎克雷伯菌对哌拉西林／他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦的耐药率均低于25.0%(见表2、表3)。

表2 两种标本中ESBLs阳性组肺炎克雷伯菌耐药率比较[n(%)]

表3 两种标本中ESBLs阴性组肺炎克雷伯菌耐药率比较[n(%)]

3 讨论

随着广谱抗生素的大量使用，产ESBLs肺炎克雷伯菌已成为呼吸系统及泌尿系统重要的致病菌之一，其检出率呈上升趋势。本组资料显示，在痰液及中段尿液标本检出的241株肺炎克雷伯菌中，产ESBLs菌株103例，占42.74%，与国内相关报道基本一致[4]。痰液标本产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率(48.80%)高于中段尿标本(36.21%)，这与国内张岩等[5]报道的不一致，这可能与各院用药习惯及地区差异等有关。

痰液与尿液标本中肺炎克雷伯菌ESBLs阳性菌株的耐药率多高于ESBLs阴性菌株，且呈多重耐药趋势。可能的原因为：随着β-内酰胺类及氨基糖苷类等广谱抗生素的广泛使用，细菌易产生ESBLs、头孢菌素酶以及氨基糖苷类修饰酶，而携带ESBLs基因的质粒往往同时携带了多个抗菌药物耐药基因，致使对多种常用药呈现出严重的多重耐药性。痰液和尿液标本分离的ESBLs阳性肺炎克雷伯菌对氨曲南、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明及阿米卡星的耐药率差异均显著(P＜0.05)。这可能与各组织的药物浓度、渗透力的差异以及各种抗菌药物使用频率不同有关，抗菌药物的使用频率与细菌对药物的耐药性有很大关系[6]。但根据NCCLS标准，对于ESBLs阳性肺炎克雷伯菌不管药敏结果如何，均应报β-内酰胺类抗生素、氨曲南等单酰胺类耐药对ESBLs阳性肺炎克雷伯菌耐药[7]。这可能与许多产ESBLs菌株在体外不表达酶的活性有关。痰液与尿液中ESBLs阴性组肺炎克雷伯菌对亚胺培南、厄他培南均100.0%均敏感；ESBLs阳性组肺炎克雷伯菌中，对厄他培南均100.0%均敏感；而对亚胺培南，痰液中分离的ESBLs阳性肺炎克雷伯菌有一例耐药，但中段尿标本中有2例耐药。可能的原因为：可能由于该类药物结构独特，对β-内酰胺酶有较高的稳定性，可作为产ESBLs菌株的首选药物之一；但随着亚胺培南的广泛应用也可能产生耐药菌株，应引起临床重视。两种标本中分离出的肺炎克雷伯菌，不论是否产ESBLs，对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦耐药率均低于25.0%，这与国内大多数文献报道较一致[8]。对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、耐药率均低，这可能与他唑巴坦、舒巴坦与β-内酰胺酶抑制剂具有协同作用有关，临床上可考虑此类复合药物的应用。

本组数据显示，与痰液中分离的肺炎克雷伯菌相比，在ESBLs阳性组尿液中分离的肺炎克雷伯菌对大部分抗生素呈较高的耐药趋势，而在ESBLs阴性组呈较低的耐药趋势。这可能与呼吸道感染与泌尿道感染的病程长短、用药习惯、药物使用频率等有关。因此，在治疗肺炎克雷伯菌引起的各种感染时，既要考虑是否产ESBLs，又要考虑到因感染部位、病程长短、用药习惯及药物有效浓度不同等而产生的耐药性的差异。严格按药敏结果，正确合理使用抗生素，加强医院感染管理，防止耐药菌株的播散。

[1] 刘子龙,曹剑昆.产超广谱β一内酰胺酶肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌耐药性分析[J].检验医学与临床,2010,7(2)：114-116.

[2] 姚正周,范秋莲,陈国伍,等.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌医院感染与耐药表型分析[J].中华医院感染学杂志,2004, 14(6)：684-685.

[3] 叶应抚,王毓三.全国临床检验操作规程[M].南京：东南大学出版社,1997：560-561.

[4] 陈小芬.产超光谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌的检测与耐药分析[J].中国现代医生,2010,48(35)：99-100.

[5] 张岩.产酶肺炎克雷伯菌的检测及感染分布[J].山西医药杂志,2012,41(8)：817-818.

[6] Aughman RP.Antibiotic resistance in the intensive care unit[J].Curr Opin Crit Care,2002,8(5)：430-443.

[7] 郑见康．产超广谱内酰胺酶细菌耐药性调查[J].中华医院感染学杂志,2007,17(9)：1150-1151．

[8] 叶军盼,罗利飞.下呼吸道肺炎克雷伯菌ESBLs的检测及耐药性分析[J].检验与临床,2011,49(34)：76-77.

Objective To investigate the antimicrobial resistance and the detection rates of Klebsiella pneumoniae(K. pneumoniae) which produced extend-spectrumβ-lactamases (ESBLs) in the urine and sputum specimens. Methods 241 Strains of K.pneumoniae isolated from urine and sputum samples were collected to analyse the drug resistance..It was divided into ESBLs positive group and ESBLs negative group according to the fact whether producing or not producing ESBLs. Results The rate of K.pneumoniae positive in the samples isolated from sputum was 48.80% and 36.21% in urine. To many antimicrobial agents, the rate of drug resistance in ESBLs positive K. pneumoniae isolated from urine samples was higher than that from sputum samples; while the rate in ESBLs negative strains isolated from urine samples was lower than that from sputum samples. Whether producing or not producing ESBLs, the resistant rates of Imipenem and Ertapenem were lowest to most antibiotics agents in urine and sputum samples, while the rates of drug resistance of Ampicillin-sulbactam, Piperacillin-tazobactam were lower than 25%. Conclusion The rate of ESBLs positive k. pneumoniae in sputum was higher than that in urine. Furthermore, ESBLs positive K. pneumoniae isolated from urine samples show a higher resistant tendency than that isolated from sputum samples to many antimicrobial agents, while ESBLs negative strains isolated from urine samples is lower resistant tendency than that isolated from sputum samples to many antimicrobial agents. It should reasonably use antibiotics according to whether producing or not producing ESBLs, the location and duration of infection in clinical treatment.

ESBLs; Klebsiella pneumoniae; Drug resistance

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.031

山东 255000 淄博市职业病防治院检验科 （刘淑芬 张红香）淄博市职业病诊治院医院感染管理科（孙成俊）

孙成俊 E-mail：sun13964313656@163.com