超声引导下小儿上肢手术神经阻滞及术后镇痛的临床观察

郝树兰 宋志永

超声引导下小儿上肢手术神经阻滞及术后镇痛的临床观察

郝树兰 宋志永

目的 探讨在超声引导下小儿上肢手术神经阻滞及术后镇痛的临床应用。方法 选择山东省寿光市中医医院小儿上肢手术的患者80例随机均分为A，B2组（n=40），传统臂丛神经阻滞组(A组)，超声引导神经阻滞组（B组）。分别行臂丛阻滞静脉PCA术后镇痛和超声引导下行神经阻滞及术后持续臂丛镇痛，观察麻醉效果和术后镇痛效果，以及并发症情况。结果 A,B2组完全阻滞例数分别为35、38例，术后镇痛满意例数分别为32、37例。与A组相比B组在完全阻滞例数和术后镇痛满意率方面，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论 超声引导行臂丛神经阻滞及连续阻滞术后镇痛可以安全的应用于儿童前臂手术及镇痛。

超声引导；神经阻滞；术后镇痛

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择山东省寿光市中医医院小儿上肢手术的患者80例，ASAI级，年龄1～12岁。随机分为A，B2组，每组40例。A组男14里，女26例，平均年龄（6.3±2.2）岁，平均体质量（20.8±7.4）kg。B组男17例，女23例，平均年龄（7.0±2.6）岁，平均体质量（20.8±7.4）kg。2组的年龄、体质量差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉和镇痛方法 患者术前肌内注射咪唑安定0.02mg/kg。入手术室后开放外周静脉，DASH4000监测心电，血氧饱和度。不合作患儿行氯胺酮1～2mg/kg静脉注射。A组患者采用肌间沟法阻滞，有突破感或者引出异感后，缓慢注射0.375%罗哌卡因，0.4～0.6mL/kg给药，术后镇痛采用电子泵，镇痛药物配方为芬太尼8～16mg/kg+托烷司琼5～10mg加生理盐水至100mL，单次背景注入0.5mL，锁定时间15min。B组患者应用便携式二维彩色超声，超声线阵频率为2～15nhz，皮肤消毒后将均匀涂满耦合剂的探头后用贴膜覆盖，超声下确认臂丛的位置。穿刺部位局部麻醉后，超声探头外侧置入16G留置针，针长轴与超声探头在一直线，行超声引导，调整进针角度及深度直至达到神经根部，注射局麻药物后在超声下观察其分布扩散状况，药物量以神经完全被局部麻醉药包裹为准。注药完毕后固定留置针，放置留置导管，术毕术后镇痛，药物配方为（0.175%罗哌卡因+芬太尼0.3～0.5mg）/100mL。

1.3 观察指标 操作完成后，记录麻醉起效及维持时间；完全阻滞例数；麻醉分级：Ⅰ级：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；Ⅱ级：阻滞范围和肌松效果不够完善满意，患者有疼痛感；Ⅲ级：阻滞范围达不到手术需要，疼痛明显，肌松效果较差，应用辅助药物后，情况改善，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，改换其他麻醉方法完成手术。以麻醉效果Ⅰ～Ⅱ级为臂丛阻滞成功的标准。术后随访镇痛满意人数和有无严重并发症。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件分析全部数据，正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组的神经阻滞起效时间、维持时间、完全阻滞2组患者均在阻滞下完成手术，镇痛效果优良。起效时间、维持时间及完全阻滞时间方面，A组完全阻滞率87.5%，B组完全阻滞率为95.0%， 2组相比差异有统计学意义（P＜0.05），在术后镇痛的满意度和效果方面，A组有5例患者因为恶心、呕吐，以及患者嗜睡而停止术后镇痛（见表1）。不良反应2组均无误穿血管、血肿形成、气胸及局麻药物中毒等不良反应，各有1例霍纳氏综合征。随访无相关神经损伤。

表1 2组的神经阻滞起效时间、维持时间、完全阻滞

3 讨论

传统神经阻滞完全依赖麻醉医师的感觉，患者的骨骼标志，神经在体表的投影以及患者的主观描述等决定，以针尖触及神经时引发的异感来寻找神经，存在一定的失败率并易损伤血管神经而引起并发症对于肥胖或解剖变异的患者等解剖标志不清的患者，麻醉失败率高达15%，儿童年龄越小，其解剖学标志与成人的差别越大[2-3]。利用超声进行神经定位的优点在于超声具有的影像学技术，达到近似直视下的神经、血管及组织器官的区分，是对患者的局部解剖的直接显示，并且对穿刺针的深度、角度的确认和对局麻药扩散规律及导管置入的引导有着良好的作用[4-5]，超声引导下直观的进行神经阻滞麻醉，避免了神经和血管及其他组织、体腔的穿刺损伤，减少了局麻药用量、起效时间及并发症的发生，提高了神经阻滞麻醉的成功率，减少医疗风险[6]。

患者自控外周神经镇痛在应用外周神经连续给药提供满意镇痛的同时，有利患者肢体活动，可避免或减少阿片类药物的使用，从而避免恶心、呕吐等不良反应[6]。罗哌卡因可以提供满意的感觉运动分离，适合手术和术后镇痛[7]。

本研究表明，超声引导下的神经阻滞技术比传统的定位穿刺相比具有更好的组织效果和再次基础上获得更为满意的镇痛满意率。

综上所述，在传统定位穿刺基础上，利用超声引导行臂丛神经阻滞用于儿童前臂手术及连续阻滞术后镇痛是一种麻醉效果完全，镇痛效果确切、可行性好的方法。

[1] 廖飞,黄青青,思永玉．外周神经阻滞定位技术的临床进展[J]．中国社区医师,2011,31(13)：15-16．

[2] 陈开文,张传汉,罗敏．神经刺激器在臂丛神经阻滞的应用[J]．临床麻醉学杂志,2005,21(11)：798-799．

[3] 赵俊．新编麻醉学「M」．北京：人民军医出版社,2000：545．

[4] 吕凌焰,贾洪峰,刘瑶．可视超声技术引导下连续肌间沟神经阻滞的应用[J]．航空航天医学杂志,2011,11(11)：1209-1210．

[5] 陈学丽,张晓奕,张华．超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用[J]．临床麻醉学杂志,2011,27(8)：775-776．

[6] 何爱忠．超声与神经刺激器定位在外周神经中的的应用[J]．中国临床医生,2011,39(5)：56-57．

[7] 胡兴国．罗哌卡因的药理学进展[J]．国外医学·麻醉与复苏分册，1997, 18(5)：309．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.019

山东 262700 山东省寿光市中医医院麻醉科 （郝树兰 宋志永）