正电子计算机体层扫描与核磁共振成像诊断国人鼻咽癌转移的Meta分析

艾 芬 陈 阵

华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院急诊科，湖北 武汉 430000

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我国南方高发的头颈部肿瘤，其发病率居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首位，常见的临床症状包括鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等，因肿瘤易复发和早期转移，严重威胁着人类的健康和生命[1]。目前，NPC的常规影像学检查主要包括计算机断层扫描（computer tomography，CT）和核磁共振成像（magnatic resonance imaging，MRI）。MRI较CT对软组织具有较高的分辨率、多参数、多方位成像等优点，能更好地显示NPC侵犯的范围，可准确评价鼻咽癌转移的情况，能够判断肿瘤的部位、范围及对邻近结构的侵犯情况。此外，它还可以鉴别放疗后组织纤维化和复发的肿瘤，复发肿瘤呈不规则的块状，可同时伴有邻近骨或（和）软组织结构的侵犯及淋巴结肿大；而放疗后的纤维化呈局限性增厚的块状或局限性的不规则的斑片状结构，与邻近组织的分界不清，因此，MRI还能积极参与放射治疗计划的制订[2]。然而，MRl检查依赖于肿瘤病灶的大小和形态特征进行诊断，这种判断标准易致假阳性和假阴性。自2001年问世以来，正电子计算机体层扫描（positron emission tomography-computer tomography，PET-CT）作为一种新型的先进影像学技术，在肿瘤学、神经病学、心血管疾病等方面的应用得到了飞速的发展，其高敏感性和高准确性越来越受到医务工作者和患者的重视和认可，展示出广阔的应用前景[3]。然而，PET-CT和MRI在诊断鼻咽癌转移的价值孰轻孰重，仍处于未知数。因此，笔者拟对PET-CT与MRI诊断国人鼻咽癌转移的临床诊断试验进行Meta分析，以期为我国鼻咽癌的影像学诊断和治疗提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

包括：①包含PET-CT与MRI诊断鼻咽癌远处转移的临床诊断试验。②是否为鼻咽癌远处转移的参照标准为病理学检查或通过随访影像学检查、临床检查及临床症状等共同确认。③文中能直接或间接提供数据，可分别计算出对于转移病灶或转移例数的真阳性值（true positive，TP）、假阳性值（false positive，FP）、真阴性值（true negative，TN）、假阴性值（false negative，FN）。④遇到重复发表为文献，选择数据详尽或最近发表的文献。⑤文献中病例数≥8。

1.2 排除标准

包括：①排除未提供充分原始数据且索取无结果、只有摘要而无全文、重复发表的文献。②采用综合影像学评价方法，无法区别PET-CT及MRI各自的诊断效能的文献。

1.3 检索策略

检索国内公开发表的临床对照试验，检索年限为1989 年 1 月～2013 年 5 月，以“PET-CT、MRI、鼻咽癌、转移”为主题词检索万方数据库、中国学术期刊网全文数据库（CNKI）和维普数据库。再对所获文献的标题、摘要进行分析，如摘要初步符合纳入标准则进一步查找并阅读全文。

1.4 筛选策略

由3名研究者共同制定文献的筛选标准，分别筛选、阅读原始文献标题、摘要，在排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献认真阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准；最后3名研究者交叉核对文献，如遇分歧可由第三者决定是否纳入研究。

1.5 质量评价

采用质量评价工具 （quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）标准进行文献质量评定，包括14个条目：疾病谱组成、选择标准、金标准、疾病进展偏倚、部分参照偏倚、多重参照偏倚、混合偏倚、待评价试验的实施、金标准的实施、试验解读偏倚、临床解读偏倚、难以解释的试验结果和退出病例[4]。评分细则为：若认为所选研究符合条目，则评价为“是”。若所选研究的选择标准没有明确报告，那么应评价为“否”。若研究仅报告了部分选择标准，并且现有信息不足以将该条目评价为 “是”，则应评价为“不清楚”。每一条目评价结果为“是”的记为1分，总分14分。

1.6 资料提取

提取文献标题、第一作者、发表年限、研究对象的病例数、年龄、性别、是否盲法、是否属于前瞻性研究、是否存在证实偏倚、PET-CT或MRI是否采用定量分析、按照转移病例数或转移病灶数，计算真阳性值、假阳性值、真阴性值、假阴性值、灵敏度及特异度。

1.7 统计学方法

利用Meta-Disc软件进行统计分析，选用随机效应模型，采用汇总灵敏度（sensitivity，SEN）、汇总特异度（specificity，SPE）、汇总诊断优势比（diagnosis odds ratio，DOR）及综合受试者工作特征（summary receiver operating characteristics，SROC）曲线下面积（area under curve，AUC）作为本研究的评价指标。通过AUC的大小比较PET-CT和MRI的诊断价值，SROC曲线越接近坐标轴的左上角，说明曲线下面积越接近于100%，表明该诊断方法的诊断价值越高。

2 结果

2.1 文献检索及纳入文献基本情况

按照以上检索策略，在万方数据库检索到50篇、CNKI检索到35篇，维普数据库6篇。3名研究员独立阅读并根据纳入和排除标准，最终纳入5篇文献[5-9]，共636例患者。文献检索步骤见图1，所纳入文献的基本情况见表1。

2.2 Meta分析结果

PET-CT对鼻咽癌转移的Meta分析结果显示，95%CI的 SEN、SPE分别为35%（33%～37%）、94%（91%～96%）；SROC 曲线下面积（AUC）为 0.7247，SE（AUC）为0.2399。表2异质性检验显示，合并DOR为3.40，I2=95.4%，表明存在高度的异质性。

图1 文献检索步骤

表1 纳入文献的基本情况

MRI对鼻咽癌转移的Meta分析结果显示，95%CI的 SEN、SPE分别为35%（33%～37%）、84%（80%～87%）；SROC（AUC）为 0.7654，SE（AUC）为 0.1154。异质性检验显示，合并DOR为3.77，I2=95.3%，表明存在高度的异质性。见表2。

表2 PET-CT与MRI诊断鼻咽癌转移评估指标的汇总比较

3 讨论

鼻咽癌主要高发于我国南方，尤其是广东省是世界高发区，因此探讨我国国人鼻咽癌这一恶性肿瘤具有极其重要的临床意义。鼻咽癌的治疗疗效依赖于早期诊断和合理的治疗措施，而合理有序的治疗以准确地判断鼻咽癌的侵犯转移范围为关键因素。目前，诊断鼻咽癌转移的影像学诊断主要依赖于传统的B超、CT、MRI和新兴的PET-CT[10-12]。基于此，本文针对MRI和PET-CT两种影像学诊断技术在诊断国人鼻咽癌转移方面的价值做一Meta分析，结果发现PET-CT的汇总灵敏度和特异度分别为35%和94%，表明其漏诊率和误诊率分别为65%和6%；MRI的汇总灵敏度和特异度分别为35%和84%，表明其漏诊率和误诊率分别为65%和16%。由此可见，PET-CT和MRI在诊断鼻咽癌转移的漏诊率方面没有差异，而PET-CT较MRI具有较低的误诊率。然而，MRI的SROC曲线靠近坐标轴的左上角，曲线下面积较大，表明MRI在诊断鼻咽癌转移方面具有较高的诊断价值。

针对以上结果，PET-CT未表现出较高的漏诊率原因可能在于PET-CT与肿瘤细胞的糖代谢相关，坏死组织增多，肿瘤组织血供不足，组织营养成分缺乏或缺氧，肿瘤细胞代谢活动受到抑制，癌细胞的吸收和浓集能力降低，导致部分鼻咽癌淋巴结转移与正常组织不能通过对比显像检查出来。而MRI表现出较PET-CT更高的诊断价值可能在于PET扫描图像时噪声较高，图像重建后存在边缘失真，组织分辨率较MRI低。此外，PET-CT借助CT平扫定位，其对组织结构的分辨率也不及MRI。因此，这些原因可能影响了其诊断鼻咽癌转移的临床价值。

目前，针对国内PET-CT与MRI诊断鼻咽癌转移的临床诊断试验较少，本研究仅纳入5篇文献636例患者，所得出的结论还有待进一步验证。Meta分析只是对前人研究成果的一种量化分析，其客观性和准确度有赖于高质量的文献支撑。本研究尚存在以下不足：①尚缺乏一个诊断的金标准，各纳入文献都是以病理检查结果或影像学检查结合临床随访作为诊断标准；而鼻咽癌的淋巴结转移或其他部位转移病灶通常为多个，而临床上不可能将所有的转移病灶全部做病理检查。②存在较高的异质性，本研究虽采用随机效应模型进行合并分析，但所得结果仅仅只能作为参考，并未绝对性的依据；究其原因可能在于PET-CT与MRI所应用的设备仪器及成像原理、成像参数等不一致所造成的。因此，未来的临床诊断研究可进一步规范化成像技术，尽量统一成像参数，未来可以进行相关的亚组分析等。③评价指标单一，未来研究可以进一步对比PET-CT和MRI对不同部位、不同转移病灶直径等的诊断价值，进一步完善两者的临床诊断意义。④由于本研究纳入文献少，异质性较大，因此未进一步做敏感性分析；漏斗图是目前研究发表偏倚最常用的方法，但一般需要纳入文献为9篇以上，因此本研究做漏斗图分析很难辨别分布是否对称，因此未做漏斗图。未来可纳入更多的文献进一步分析发表偏倚。⑤未进行费用-效益分析，PET-CT检查费用成本高，作为常规性检查可能会受到一定的限制。因此，根据现有的诊断试验，PET-CT和MRI均是诊断国人鼻咽癌转移的有效技术手段。在误诊率方面，PET-CT优于MRI；但诊断价值稍低。因此，两者紧密结合才能使鼻咽癌转移的检出率明显增高。

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