综合ICU气管插管患者口咽清洁度与真菌定植分析

梁 朋 钱水英 陈海为 黎新桂 郭 浩 徐莉莉

广西壮族自治区梧州市人民医院重症医学科，广西 梧州 543000

近年来随着重症医学的发展、机械通气技术水平的不断提高，各种危重疾病合并呼吸衰竭患者依赖呼吸机生存的时间不断延长，国内外对呼吸机相关肺炎的关注度日益提高，而呼吸机相关性肺部真菌感染以其不断增加的发病率、病死率而受到临床医生的广泛重视。本研究选择广西壮族自治区梧州市人民医院重症医学科（以下简称“我科”）给予气管插管机械通气治疗的96例患者，自插管次日起予每天观察口腔、会厌部清洁度，同时监测口咽部、下呼吸道定植菌，以评估其继发呼吸机相关肺部真菌感染之风险，为进一步的治疗干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年10月～2013年9月入住我科需留置气管导管的96例呼吸衰竭患者为对象，所有患者均已做气管插管，其中男50例，年龄13～84岁，女46例，年龄17～90岁；原发基础疾病主要为重症肺炎、羊水栓塞、特重型颅脑外伤、严重多发伤、慢性阻塞性肺病（COPD）并多脏器衰竭、脑血管疾病、重症胰腺炎、腹腔间隙综合征、体外循环术后、心肌梗死介入术后、中毒等。依留置气管导管方式分为经口气管插管组（口插组）、经鼻气管插管组（鼻插组），其中口插组51例，鼻插组45例；在入组前通过急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分比较，基线一致，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 剔除标准

未留置气管导管者；入科前或留置气管导管前已在呼吸道标本中检出真菌者；估计留置气管导管时间少于72 h者；72 h内死亡者；由于经济原因家人不同意做病原学监测者；颅底骨折并脑脊液鼻漏者；鼻咽癌患者。

1.3 诊断标准

经口、经鼻气管插管患者一次咽拭子、痰涂片有真菌孢子或菌丝加一次痰培养阳性或连续2次咽拭子、痰涂片发现真菌菌丝或两次痰培养均为同一种真菌，可确认已经发生真菌定植；入科后气管插管患者，若在原发病治疗基础上出现痰白黏稠拉丝、气喘、发热等症状，肺部有相应体征，胸片、CT发现新的肺部浸润阴影，加上有上述真菌定植依据，除外细菌性肺炎可诊断为呼吸机相关性肺部真菌感染。

1.4 口咽清洁度评价标准

清洁度好：干净、无分泌物潴留，口腔无异味，插管、牙垫无附着物，胶布、衬带清洁。＋：分泌物少、稀薄；＋＋：分泌物黏稠、混浊；＋＋＋：分泌物黏稠、混浊，有异味，有异物。其中，口咽清洁度＋＋、＋＋＋判定为清洁度差。

1.5 监测方法

所有患者自气管插管后次日起每天早上观察口腔、会厌部清洁度并记录，同时采集咽拭子、痰标本涂片进行真菌分纯培养、鉴定。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，两组比较采用t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 留置气管导管方式、时间与口腔、会厌部清洁度比较

从表1中可看出，经口气管插管≥5 d者比＜5 d者口咽清洁度差[62.86%（22/35）比 53.85%（14/26）]，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。经鼻气管插管者中部分患者先经口气管插管，因口咽清洁度差、已并发真菌会厌部定植，为便于做口腔清洁冲洗，改经鼻气管插管，每天用碳酸氢钠做会厌部冲洗。

表1 留置气管导管方式、时间与口腔、会厌部清洁度（例）

2.2 留置气管导管方式、时间与真菌定植情况

从表2中可以看出，气管插管时间大于≥5 d者真菌定植率[会厌定植41.67%（40/96）、下呼吸道定植20.83%（30/96）]高于插管时间＜5 d者 [会厌定植27.08%（26/96）、下呼吸道定植 9.38%（9/96）]，经两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；经口气管插管者真菌定植率[会厌定植42.71%（41/96）、下呼吸道定植22.92%（22/96）]高于经鼻插管者[会厌定植26.04%（25/96）、下呼吸道定植 7.29%（7/96）]，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 留置气管导管方式、时间与真菌定植（例次）

2.3 口腔、会厌部清洁度比较

插管后检出有真菌生长的患者中，口腔、会厌部清洁度较差。口腔、会厌部清洁度＋＋、＋＋＋的患者中检出会厌部有真菌生长者，口插组（35例，36.46%）多于鼻插组（10例，10.42%），经两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。本组中部分患者口腔、会厌部清洁度一直保持良好（口插组10例，鼻插组20例）；且插管后持续监测一直未发现呼吸道有真菌定植，可能与其自身免疫功能较好和（或）口腔、会厌部尚保留有部分自洁功能有关。见表4。本研究中分纯培养出的真菌以念珠菌属为主。本组中仅1例经口气管插管≥5 d患者，插管后第8天血培养出热带念珠菌。

表3 口腔、会厌部清洁度与真菌定植关系

表4 口插组会厌清洁度与真菌定植率关系

3 讨论

呼吸机相关肺炎是目前ICU中最常见、病死率最高的院内感染，其发病率为9%～70%[1]，病死率占33%～62%[2-3]，肺部真菌感染的发病率亦逐年上升，已占到医院感染的10%～15%[4]， 病死率高达 30%～80%[5-6]。1995～2005年间尸检深部真菌感染发生率为12.35%，其中侵袭性肺部真菌感染达到60%，病原以念珠菌（25.7%）为主[7]。黄玉晖等[8]报道肺部真菌感染中念珠菌属占80.16%。刘又宁等[9]发现在我国三级以上的教学医院，1998～2007年最常见的肺部真菌病前3位依次为：肺曲霉病37.9%，肺念珠菌病34.2%，肺隐球菌病15.6%。Francois等[10]在18%～56%气管插管患者中发现下呼吸道有念珠菌定植。冠秋野等[11]也发现呼吸机相关性肺炎真菌定植率高达46.6%，且全部为念珠菌。本研究中分纯培养出的真菌以念珠菌属为主。因此，ICU的医务人员应对继发呼吸机相关性肺部真菌感染的防治问题予以足够的重视。一般认为口咽部定植菌误吸和下漏是机械通气患者并发呼吸机相关肺炎的主要感染途径；综合ICU因呼吸衰竭需建立人工气道机械通气的患者较多，ICU中呼吸衰竭患者因突发重病或病情突然加重，机体会发生应激反应，若原有基础病、高龄、上呼吸机后营养支持欠佳等可致免疫功能低下，加上不合理使用抗厌氧菌药物及广谱抗生素，极易造成机体内微生态失衡，可促使条件性致病菌——念珠菌属定植于各个腔道入口，从而诱发真菌感染或二重感染。陈亚红等[4]认为，白色念珠菌是宿主胃肠道和口咽部正常菌群，宿主防御机制受损和免疫力低下时会促使其过度生长。有研究发现，一种细菌的定植率与该细菌感染的危险程度呈正相关[12]。本研究希望通过观察机械通气患者口腔、会厌部清洁度、口咽部、下呼吸道真菌定植发生率，以探讨口咽清洁度与继发呼吸道真菌感染之关系，为进一步的治疗、干预寻找突破方向。

据本组观察发现：经口气管插管者真菌定植率高于经鼻插管者；ICU中经口气管插管患者，口咽吞咽功能减退、受限，咳嗽反射受限减弱消失，长时间留置经口气管导管者，可因导管角度较小使舌后根持续受压易致胃内容物反流。邱海波等[13]发现，45%的正常人在熟睡时存在误吸，而那些吞咽困难、神志不清、气管插管和（或）机械通气、胃肠道疾患和术后患者则更易发生误吸（70%）。所以对于危重患者而言，误吸是普遍存在的现象；经口气管插管患者受异物刺激口咽部分泌物增多，也为致病菌的大量滋生提供了条件。口-咽-气管-下呼吸道为肺炎主要的感染途径，进入下呼吸道的菌群要达到一定数量，其侵袭力要能突破宿主的防御机制，且受侵袭、污染部位需存在上皮细胞剥脱溃疡裸露、连结素缺失等多种原因导致机体免疫功能低下时，才会导致感染的发生。

从本组中可见，受疾病（昏迷）、药物、气管导管的影响，患者口咽部自洁能力均有不同程度的下降，个别亚低温治疗患者，需用肌松剂致小气道功能障碍，呼吸机单向正压通气破坏了正常肺组织对微吸入异物的廓清机制，正常呼吸道通过小气道平滑肌节律性的舒缩、单向蠕动，呼吸性细支气管上皮细胞表面的微绒毛、纤毛节律性的单向拍击运动实现的自洁功能受到削弱，易致痰液壅堵促使坠积性肺炎发生。疾病本身导致的意识障碍、治疗措施（气管插管、药物、插管后频繁的吸痰操作）带来的不利影响，可以增加细菌在呼吸道定植的发生率；痰多频繁的吸痰操作，尤其是部分短时间轮转ICU的护理人员，受工作流程不熟悉、无菌观念参差不齐、转科带来的情绪波动等因素影响，随着留管时间延长，污染机会日益增加，吸痰操作可把ICU环境中常见的污染菌 （铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌、真菌）直接带入下呼吸道导致感染发生。有研究发现，非发酵菌可不经上呼吸道定植直接进入下呼吸道引起呼吸机相关肺炎发生[14]。

正常人口咽部定植菌常有数种共生，没有优势菌群，合理有效地对气管插管患者进行口腔护理，可以物理清洁口咽部分泌物及异物，稀释定植菌株浓度，从而降低、减少继发呼吸机相关的肺部真菌感染的风险。霍敏琴等[15]报道，下呼吸道真菌定植患者，若未采取清除真菌的干预治疗，演变为侵袭性肺部真菌感染临床诊断病例发生率为34.4%，吸入两性霉素B后演变为侵袭性肺部真菌感染临床诊断病例发生率为17.2%。鉴于目前深部真菌感染早期确诊困难，预后差，病死率高，有学者认为对深部真菌感染的高危患者有必要进行预防性抗真菌治疗[16]。据本组观察可见，口腔、会厌部清洁度越差，继发真菌定植的发生率越高。我科主要收治重型颅脑外伤、严重多发伤、体外循环术后、产科危重症、多脏器功能衰竭及严重脓毒血症等患者，患者多伴有意识障碍、胃反流、吞咽咳嗽反射迟钝、呼吸道分泌物排出不畅等导致口咽清洁度差，真菌定植率高，从而相应增加了继发呼吸机相关性肺部真菌感染的风险。口咽分泌物、胃反流食物、血性分泌物等为细菌滋生提供了良好的培养基，受疾病（昏迷）、药物、气管导管等影响口咽部的自洁能力下降，疾病、应激等使机体免疫功能受损，有了良好的培养基，还要有合适的温度湿度时间，一定数量的真菌才可繁殖出来，误吸、下漏到下呼吸道的真菌才会达到一定的量，才能够进一步向深部侵袭，终致肺部真菌感染发病。这或许可以解析本研究所见：随着气管导管留置时间的延长真菌定植的概率亦相应地增加。

综上所述，ICU中呼吸机相关性肺部真菌感染预后极为凶险，但是可防可控，其发生率主要与患者病情加重后自身免疫功能状态及残留的口咽部自洁能力有关，而当留置气管导管后，患者口咽清洁度的维护至关重要。据笔者观察患者口腔、会厌部清洁度越差，真菌定植率越高；经口比经鼻气管插管患者，口咽部真菌定植发生率更高；随着气管导管留置时间的延长，继发肺部真菌感染的机会更多，预后更凶险，希望能引起重症医学科医务人员的高度重视。

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