AcrySof IQ Restor Toric人工晶状体植入术后对视觉质量的影响△

2014-07-25陈祥菲陆燕段娴艺施宇华陈银黄振平

眼科新进展 2014年4期

陈祥菲陆燕段娴艺施宇华陈银黄振平

陈祥菲陆燕段娴艺施宇华陈银黄振平

多焦点散光型人工晶状体；白内障；散光；像差

目的探讨Acrysof IQ Restor Toric人工晶状体植入术前后患眼散光、像差及调制传递函数(modulation transfer function,MTF)值变化，评价此种晶状体对术眼视觉质量的影响。方法观察在我院行白内障超声乳化摘出联合IQ Restor Toric IOL植入的白内障合并角膜散光≥1.0 D的患者8例(10眼)，分别于术前、术后1个月、3个月测量裸眼远中近视力、最佳矫正远近视力、等效球镜、残余散光及IOL轴位、总低阶像差和高阶像差、MTF值并问卷调查视觉满意度等。结果术后3个月，裸眼远视力为0.85±0.30，最佳矫正远视力为0.92±0.27，裸眼近视力为0.73±0.22，最佳矫正近视力为0.76±0.20，裸眼中视力为0.62±0.18；等效球镜度数≤±0.5 D者9眼(90%)。术后3个月全眼总散光由术前的(1.50±0.41)D降至(0.28±0.43)D(t=6.124，P=0.000)，与术前预计残留散光(0.13±0.09)D相比差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，IOL轴位偏离(3.20±1.55)°。所有瞳孔直径下，总像差、低阶像差、高阶像差、球差与术前相比均有显著下降(均为P<0.05)，术后3 mm瞳孔直径下的总像差、低阶像差和高阶像差(P=0.034、0.044、0.005)以及5 mm瞳孔直径下的总像差、低阶像差、散光像差(P=0.048、0.033、0.046)随时间推移仍有显著降低，余像差随时间变化虽有下降，但差异均无统计学意义(均为P>0.05)。不同瞳孔直径下，MTF值在各个空间频率下与术前相比均有显著提高(均为P<0.05)。结论Acrysof IQ Restor Toric多焦点散光型人工晶状体能为白内障患者提供良好的全程视力和有效的散光矫正，减少了全眼高阶像差和球差，从而提高了患者的术后视觉质量。

[眼科新进展，2014，34(4)：337-340,344]

据统计，白内障患者术前角膜散光大于1.5 D者占15%～29%[1]，50%患者角膜散光大于1.0 D[2]。临床上已有一些矫正角膜散光的方法，如角膜缘松解术、准分子激光及飞秒激光辅助的散光角膜屈光术[3]等，但这些方法矫正范围有限，易损伤角膜并发生屈光回退等[4]。散光型人工晶状体(intraocular lens,IOL)虽能有效矫正角膜散光并能提高远视力，但视近时仍需戴镜。为此,一种新型的Acrysof IQ Restor Toric多焦点散光矫正型IOL问世，它既能有效纠正白内障患者术前的角膜散光，又能使患者术后拥有良好的远近视力，从而恢复或重建患者的全程视力。本研究对Acrysof IQ Restor Toric IOL植入者采用i-Trace视觉功能分析仪测量术眼手术前后像差及调制传递函数(modulation transfer function,MTF)值并对其进行分析，评价其对视觉质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2013年2月至8月在我院植入Acrysof IQ Restor Toric多焦点散光型IOL矫正角膜散光的白内障患者8例(10眼)，其中男5例(6眼)，女3例(4眼)；年龄29～87(57.33±17.49)岁。选择标准：角膜散光为1.00～2.50 D的白内障患者，且为规则散光；所有患者排除青光眼、角膜营养不良、葡萄膜炎、糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、年龄相关性黄斑变性、视神经病变及其他影响角膜曲率的因素，如翼状胬肉、曾有眼内及屈光手术史等；所有患者均签署知情同意书，且能按时随访。

1.2术前评估所有患者术前行眼科常规检查：包括裸眼和最佳矫正视力、眼压、散瞳下的眼底检查、电脑验光、眼B超、角膜曲率、前房深度、角膜地形图、术眼角膜像差及MTF值，角膜内皮细胞计数及形态，应用A超及IOL Master部分相干干涉法(PCI)测量晶状体度数。登陆网站(www.Acrysoftoriccalculator.com)计算植入的IOL型号及轴位。本研究中，所有患者手术源性散光大小均为-0.30 D。

1.3手术方法所有手术均由同一医师完成。术前0.5 h复方托吡卡胺充分散瞳，并用盐酸奥布卡因行表面麻醉。患者坐位，双眼向前平视，用记号笔在角巩膜缘上0°、90°、180°处做3 个参考标记。消毒，常规铺巾，置开睑器，用标记器标记轴位，角膜上方11点钟位行2.2 mm 透明切口，侧面做辅助切口。中央连续环形撕囊后行水分离，超声乳化晶状体核，吸除皮质，后囊膜抛光，囊袋内注入黏弹剂，植入IOL，顺时针旋转至距最终轴位15°～20°，充分吸除前房及囊袋内黏弹剂，将IOL顺时针调整到预定轴位，下压IOL 使之与晶状体后囊贴附固定在囊袋内，水密切口。

1.4术后观察(1)术后1 d、2周、1个月、3个月进行复查，分别检查术眼裸眼远视力(uncorrected distanced visual acuity,UDVA)、最佳矫正远视力(best corrected distance visual acuity,BCDVA)、裸眼近视力(uncorrected near visual acuity,UNVA)、最佳矫正近视力(best corrected near visual acuity,BCNVA)和中距离视力(uncorrected intermediate visual acuity,UIVA)(60 cm)。使用国际标准视力表检测5 m距离远视力，标准近视力表检测近视力和中视力，各查3次取平均值。(2)术后3个月行角膜地形图检查，IOL-Master测量角膜散光轴向及度数。并用裂隙灯观察IOL轴位及眼部情况。(3)术后1个月、3个月采用i-Trace 视觉功能分析仪测量3 mm瞳孔和5 mm瞳孔下低阶像差(low order aberration，LOA)均方根(root mean square，RMS)值、高阶像差(higher order aberration，HOA)RMS值以及去除LOA的MTF值，每例患者测量3次并取平均值。(4)术后3个月对所有患者的视觉干扰现象、主观脱镜率及满意度进行问卷调查。

2 结果

2.1视力IOL植入术前和术后视力情况见表1，术后视力较术前均有明显提高(均为P<0.05)。术后3个月UDVA≥0.8者7眼、≥0.5者9眼，BCDVA≥0.8 者8眼；UNVA≥0.8者5眼，UNVA≥0.5者10眼；UIVA≥0.8者4眼、≥0.5者9眼。术后3个月等效球镜度数为-0.5～+1.0(0.075±0.410)D，其中≤±0.5 D者9眼、≤±1.0 D者10眼；柱镜度数≤±0.5 D者8眼、≤±1.0 D者10眼。

2.2术后散光术后3个月散光情况见表2。全眼总散光得到明显改善，手术前后差异有统计学意义(t=6.124,P=0.000)；术后全眼总散光与术前预计残留散光(0.13±0.09)D相比，差异无统计学意义(t=0.262,P=0.268)；术后角膜源性散光未见明显改变 (t=0.262，P=0.799)。

表1 IOL植入术前和术后视力结果Table 1 Preoperative and postoperative visual acuity of IOL implantation(±s，n=10)

表2 IOL植入术前与术后散光Table 2 Preoperative and postoperative astigmatism of IOL implantation(±s，φ/D)

2.3轴位旋转稳定性IOL旋转度术后1 周为(2.10±1.37)°、术后1个月为(2.50±1.27)°、术后3个月为(3.20±1.55)°。术后1 周、术后1 个月、3 个月比较，差异无统计学意义(F=1.579，P=0.225)。术后3 个月，平均离轴旋转度未有大于 5°者。

2.4像差值术前、术后1个月、3个月像差值比较见表3，由表3可见：3 mm瞳孔直径下，各像差与术前相比均有不同程度下降，除慧差外，其他像差差异均有统计学意义(均为P<0.05)；5 mm瞳孔直径下，各像差与术前相比均有显著降低(均为P<0.05)。此外，3 mm瞳孔直径下，术后3个月的总像差、LOA、HOA与术后1个月相比有显著降低(P=0.034、0.044、0.005)，余像差随时间变化虽有下降，但差异无统计学意义(均为P>0.05)；5 mm瞳孔直径下，总像差、LOA、散光像差与术后1个月相比有显著降低(P=0.048、0.033、0.046)，余像差随时间变化稍有下降(均为P>0.05)。

2.5MTF值术前、术后1个月、3个月像差值比较见表4，由表4可见：3 mm和5 mm瞳孔直径下，术后的MTF值在各个空间频率下均有显著提高(均为P<0.05)。术后3个月各空间频率下MTF值与术后1个月相比虽有提高，但差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

2.6术后远视脱镜率及满意度调查术后3个月问卷调查了解患者眩光情况，其中1例患者诉夜间看灯有光晕，1例患者在暗光条件下视近不理想。患者看远脱镜率为100%(10/10)，看近脱镜率为90%(9/10)。术后随访期间未见发生后囊膜破裂、虹膜睫状体炎、IOL偏位再次手术、黄斑囊样水肿等并发症。

3 讨论

表3 术前、术后患者在3 mm和5 mm瞳孔下各像差均值比较Table 3 Comparison of preoperative and postoperative aberrations at 3 mm and 5 mm pupil diameters(±s，n=10)

表4 术前、术后患者在3 mm和5 mm瞳孔下MTF值比较Table 4 Comparison of preoperative and postoperative MTF values at 3 mm and 5 mm pupil diameters(±s，n=10)

随着白内障超声乳化联合IOL植入术的日趋完美，现代白内障手术已不仅仅是一种复明手术，而是着重改善患者术后的视觉质量，这也刺激了越来越多的个性化功能性IOL开始应用于临床。患者对术后视近和视远完全脱镜的要求促进了多焦点散光矫正型IOL的出现。它能通过补偿焦深和纠正角膜散光来重建患者的远近视力[5]。目前国际上已有几种不同类型的多焦点散光型IOL，其中一些研究显示了AT Lisa Toric IOL和Lentis Mplus Toric IOL能使患者获得满意的远近视力和旋转稳定性等[6-7]。本研究中10眼均成功植入Acrysof IQ Restor Toric IOL，它为一体式后房型丙烯酸树脂IOL，具有滤蓝光功能，光学部直径6 mm，IOL直径13 mm，能通过小切口(2.2 mm)植入，从而更好地控制术源性散光和理论上的HOA。其光学部的衍射部分位于晶状体前表面光学部中央3.6 mm内，阶梯高度从中心到周边阶梯状递减，这种衍射原理控制了光线在近焦点和远焦点的分配。此外，前表面还包含-0.18 μm的非球面设计，旨在平衡角膜正球差，从而减少全眼球差。而后表面为环曲面部分，这种设计能实现在一次手术中同时纠正老视和角膜散光。术后3个月，UDVA≥0.8者7眼、≥0.5者9眼；UNVA≥0.8者5眼、≥0.5者10眼，等效球镜为(0.075±0.410)D，柱镜为(0.28±0.43)D，球镜为(0.36±0.11)D。这些结果与国外一些多焦点IOL的研究结果一致，Ferreira等[8]研究显示，38眼植入Acrysof IQ Restor Toric IOL术后3个月，97%眼UDVA在20/40(0.5)以上，100%眼UNVA在20/40(0.5)以上，其等效球镜为(-0.17±0.43)D；Venter等[7]在89眼中植入Lentis Mplus Toric IOL后的3个月，88.8%眼UDVA在20/25(0.8)以上，44.9%眼UNVA在20/25(0.8)以上，其柱镜为(0.50±0.39)D，球镜为(0.29±0.43)D。可见对于多焦点散光型IOL来说，UDVA的提高与柱镜度数的大幅度降低密切相关，只有矫正散光才能获得理想的远近视力。此外，这种IOL前表面+3.0 D的附加值相当于眼镜平面2.4 D，与+4.0 D相比，能使近焦点变远，有效地将中间视力提高1.0～1.5行[9]。

小切口晶状体植入(2.2 mm)能减少术源性创伤，并使术源性散光降到最低。实际上，本研究中角膜散光手术前后无明显变化，这是多焦点散光型IOL能提供明确的散光矫正的一个因素。术后全眼总散光与术前相比得到明显改善(P<0.05)，与术前预计残余散光相比差异无统计学意义，这些结果与Ferreira等[8]研究结果一致。另外，要实现一个完美的散光矫正，还需要一个精确的眼内轴位校准和长期的旋转稳定性及居中性。有研究显示[10]，术后IOL偏离轴位1°会丧失3.3%矫正散光的功能，偏离30°其矫正散光作用将完全消失，超过30°反而增加原有的散光度数，并且出现复视、眩光等症状。此外，散光矫正的偏失也会降低高频率下的对比敏感度。造成IOL偏移的原因主要有两个：术中或术后IOL的不正确对线和囊袋的收缩[11]。本研究中术后3个月IOL轴位旋转(3.20±1.55)°，这与Ferreira等[8]在38眼植入Acrysof IQ Restor Toric IOL(IOL旋转度为2.97° ±2.33°)及Scialdone等[12]在36眼植入AcrySof Toric IOL(IOL旋转度为3.67°± 2.29°)术后3个月的研究结果相当，表明这种多焦点散光型IOL旋转稳定性非常高。这是由于这些IOL都采用疏水丙烯酸酯，襻为改良L型，具有良好的生物相容性和旋转稳定性。可见IQ Restor Toric IOL能提供满意的全程视力，并能有效纠正角膜散光，同时具有较高的可预测性。

本研究结果显示，术后1个月及3个月，3 mm及5 mm瞳孔直径下的总像差、HOA、球差像差及MTF值与术前相比均有显著降低，这是由于Acrysof IQ Restor Toric IOL的非球面表面能补偿角膜正球差，使光线聚集在视网膜上，减少了视觉干扰，视觉质量得到改善，同时在暗视大瞳孔时能将更多光能汇聚至远焦点，满足此时以视远为主的视觉要求。另外，此IOL的后表面附加了柱镜，能有效降低LOA及散光像差，故也降低了总像差。同时对术眼像差的降低也间接证实了这种IOL具有矫正角膜散光和维持囊袋稳定的的特性。本研究还发现术后3 mm 瞳孔直径下的总像差、LOA和HOA和5 mm瞳孔直径下的总像差、LOA、散光像差随时间推移仍有显著降低。有两个因素能解释术后视觉质量随时间的提高：IOL在囊袋中更好的稳定性以及术后角膜光学性能的恢复。多焦点IOL的倾斜或偏心都能大大降低HOA，尤其是慧差[13]。这种晶状体倾斜和偏心水平的变化需要在今后的随访中继续观察。在术后短期内，角膜散光会随角膜变化出现短暂的小幅下降，这种初期和短暂的变化会影响到整个眼部早期的视觉质量。

本研究还发现在同一观察时间中，当瞳孔直径增大时，各像差值呈增高趋势，而MTF值呈下降趋势。这是由于瞳孔的大小与成像质量密切相关，此外人眼还受多种光学现象的影响[14]。当瞳孔直径为3 mm时，衍射和球差共同影响视觉质量，瞳孔直径小于1.5 mm时，衍射比球差对视觉质量影响更大，一直到4 mm瞳孔直径视觉分辨力才相对稳定。以后随着瞳孔直径的增大，球差影响增大，从而引起视网膜成像质量下降。由此可见大瞳孔条件下，非球面IOL矫正球差的优势体现的更为明显。

理论上，非球面IOL植入后能减少全眼球差，但在本研究中仍有部分患者的角膜球差未完全抵消或过矫，这是因为角膜球差值在人群中存在变异性[14]。有研究指出，人眼保留微小的正球差(0.110±0.077)μm与超视力(如矫正远视力>1.2)有一定关系[15]，Kelly等[16]认为人眼的微小像差能够抑制视网膜感受器的饱和，从而产生较好的视觉效果。而Scialdone[12]等认为-0.18 μm和0 μm的非球面晶状体像差对术后视觉质量的影响并不明显。因此对患者进行个性化球差矫正时是否需预留部分正性球差尚需进一步研究。

在本研究中，有1例患者存在轻度光晕、眩光，但并不影响生活，本研究结果优于Ferreira等[9]对这种IOL的研究，可能与样本量较小有关。有2例为双眼植入者，术后完全脱镜，原因是减少了屈光参差及双眼视优于单眼视；有1例为单眼植入Restor Toric IOL，对侧眼植入Toric IOL，对侧眼的屈光状态影响此患者的视近脱镜率。此外，术前IOL度数的精确测量也是影响术后脱镜率的一个重要因素。

总之，IQ Restor Toric IOL在重建散光白内障患者的全程视力和矫正散光的同时明显改善了患者视觉质量。但是，由于这种IOL对患者及手术医师的要求比较高，价格也相对昂贵，因而限制了此种IOL的广泛应用。此外，本研究中样本量偏少，观察时间短，其远期疗效及临床应用范围还需要更深入地研究及观察。

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date：Nov 14，2013

Supported by National Natural Science Foundation of China (No:81270979)From theSchoolofMedicine，NanjingUniversity，DepartmentofOphthalmolgy，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommandofPLA,Nanjing210002，JiangsuProvince，China

Effects of AcrySof IQ ReSTOR Toric intraocular lens implantation on visual quality

CHEN Xiang-Fei,LU Yan,DUAN Xian-Yi,SHI Yu-Hua,CHEN Yin，HUANG Zhen-Ping

Acrysof IQ Restor multifocal toric intraocular lens; cataract; astigmatism; aberration

Objective To discuss the changes of astigmatism, aberration and modulation transfer function (MTF)before and after Acrysof IQ Restor toric intraocular lenses (IOL)implantation, and evaluate the visual function of the treated eyes.Methods Ten eyes from 8 cataract patients with corneal astigmatism equal to or higher than 1.0 D underwent phacoemulsification with Acrysof IQ Restor toric IOL implantation in our hospital were chosen. The uncorrected distant visual acuity, uncorrected intermediate visual acuity, and uncorrected near visual acuity, corrected distant visual acuity and corrected near visual acuities, spherical equivalent refraction, residual astigmatism, rotational stability of IOL, total lower order aberrations and higher order aberrations, MTF value and questionnaires were measured at pre-operation and postoperative 1 month and 3 months.Results At postoperative 3 months, the uncorrected distant visual acuity was 0.85±0.30, the corrected distant visual acuity was 0.92±0.27, the uncorrected near visual acuity was 0.73±0.22, the corrected near visual acuities was 0.08±0.07 and the uncorrected intermediate visual acuity was 0.62±0.18; The spherical equivalent refraction within ±0.50 D were in 9 eyes (90%). The residual astigmatism at postoperative 3 months was significantly reduced to (0.28±0.43)D from (1.50±0.41)D before surgery (t=6.124,P=0.000), there was no statistical difference compared with anticipated residual astigmatism (0.13±0.09)D (P>0.05). The mean IOL axis rotation at postoperative 3 months was 3.20±1.55 degrees. Postoperative total order aberration, lower order aberration, higher order aberration and spherical aberration under all pupil diameter were more obviously decreased than pre-operation (allP<0.05). At postoperative 3 months, total order aberration, lower order aberration, higher order aberration at 3 mm pupil diameter (P=0.034，0.044，0.005)as well as 5 mm pupil diameter (P=0.048，0.033，0.046)were statistical lower than those of postoperative 1 month, but although other aberrations decreased, there was no statistical difference (allP>0.05). There was an obvious increase in MTF between pre-operation and post-operation at all spatial frequencies under different pupil diameters (allP<0.05).Conclusion The Acrysof IQ Restor multifocal toric IOL is able to provide excellent overall quality of vision, predictable astigmatism correction, reduce the higher order aberration and spherical aberrations, and improve the visual quality after phacoemulsification.

陈祥菲，女，1987年11月出生，山东日照人，在读硕士研究生。联系电话：18251973097；E-mail： sihaifangfei@hotmail.com

AboutCHENXiang-Fei：Female，born in November,1987.Postgraduate student.Tel:18251973097;E-mail:sihaifangfei@hotmail.com

2013-11-14

国家自然科学基金面上项目(编号：81270979)

210002 江苏省南京市，南京大学医学院临床学院(南京军区南京总医院)眼科

黄振平，E-mail:huangzhenping1963@163.com

陈祥菲,陆燕,段娴艺,施宇华,陈银,黄振平.AcrySofIQRestorToric人工晶状体植入术后对视觉质量的影响[J].眼科新进展,2014,34(4):337-340,344.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0091

修回日期：2013-12-27

本文编辑：方红玲

Accepteddate:Dec 27，2013