前房维持器和黏弹剂在白内障超声乳化吸出术中应用对角膜内皮细胞的早期影响

2014-07-25左慧懿梁皓罗霄杨钊何剑谭少健

眼科新进展 2014年4期

左慧懿梁皓罗霄杨钊何剑谭少健

左慧懿梁皓罗霄杨钊何剑谭少健

白内障超声乳化吸出术；前房维持器；角膜内皮细胞

目的对比前房维持器和黏弹剂在白内障超声乳化吸出术中应用对术后角膜内皮细胞的早期影响。方法将年龄相关性白内障患者50眼随机分成两组，A组25眼采用前房维持器下超声乳化，B组25眼为对照组，行黏弹剂维持前房下超声乳化。采用非接触式角膜内皮镜于术前、术后1周、1个月对角膜内皮细胞进行随访观察，对角膜内皮细胞密度及形态学进行分析。结果两组间术后不同时间角膜内皮细胞丢失率：A组术后1周(24.02±18.38)%、术后1个月(28.01±16.00)%；B组术后1周(22.80±21.83)%、术后1个月(27.84±19.33)%；术后1周及1个月A、B两组角膜内皮细胞丢失率比较，差异均无统计学意义(P=0.832、0.973)。两组不同时间角膜内皮细胞变异系数的比较：A组术后1周(41.39±3.57)%及术后1个月(37.18±5.89)%均高于术前(36.80±5.75)%，B组术后1周(41.64±7.68)%及术后1个月(38.21±6.67)%均高于术前(36.92±5.57)%。两组不同时间中央角膜厚度：A组术后1周(525.92±39.69)μm及术后1个月(514.96±37.73)μm 均高于术前(511.44±34.07)μm，B组术后1周(520.68±35.80)μm及术后1个月(504.96±32.28)μm均高于术前(497.00±30.43)μm。两组术后不同时间术前角膜内皮细胞变异系数及中央角膜厚度比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。结论白内障超声乳化吸出手术中前房维持器持续维持前房并未加重角膜内皮细胞的损伤，说明白内障超声乳化吸出术中使用前房维持器是安全的。

[眼科新进展，2014，34(4)：355-357]

白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术中各种原因会导致角膜内皮细胞的丢失，且术后常见的并发症是角膜水肿。在白内障手术中，黏弹剂是用来维持前房和覆盖角膜内皮细胞，能够有效防护角膜，降低角膜水肿的发生率[1]。然而有文献报道，黏弹剂会增加热损伤[2]，且黏弹剂的残留会增加术后眼压升高以及感染的可能，会导致更多的角膜内皮细胞丢失[3]。白内障超声乳化吸出术中使用前房维持器(anterior chamber maintainer ,ACM)不仅可以有效地维持前房深度，有利于撕囊且减少黏弹剂的使用，并且经ACM灌注可不断将晶状体皮质、渗出物清除，减轻术后炎症反应；也可以维持前房压力的相对稳定，从而减少脉络膜上腔出血的风险及术后黄斑囊样水肿的发生率，但部分学者认为ACM持续前房灌注产生的涡流可能会损伤角膜内皮细胞[4-6]。本研究旨在通过术前术后角膜内皮细胞密度及形态比较，对比在白内障超声乳化吸出术中使用ACM和黏弹剂对术后角膜内皮细胞的早期影响。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2012年12月至2013年5月在我院行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术的患者50眼，按照随机数字表法分成两组。纳入标准：年龄50～80岁，均为年龄相关性白内障患者，按Emery晶状体核分级为Ⅱ-Ⅳ级核。排除标准：晶状体不全脱位、晶状体脱位；并发其他眼内病变；既往有眼部手术史及激光手术史；角膜内皮细胞密度低于1500 mm-2；眼压超过21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；前房深度小于2.25 mm以及充分散瞳后瞳孔直径小于7.5 mm。

1.2方法

1.2.1手术方式所有患者分为2组：A组25眼，采用ACM下超声乳化，即用连接灌注液的ACM维持前房下连续环形撕囊及超声乳化吸出混浊的晶状体；B组25眼，采用黏弹剂(医用透明质酸钠凝胶)维持前房下连续环形撕囊及超声乳化吸出混浊的晶状体。A组颞下方角膜缘行1.5 mm前房穿刺口，术中放置ACM，角膜缘10点钟位行1.2 mm前房穿刺口用于灌注液下撕囊；A、B两组均常规2点钟位1.2 mm角膜侧切口及 1030 钟位3.0 mm透明角膜切口。术中使用Infiniti超声乳化仪ozil针头囊袋内超乳劈核技术完成晶状体吸出。两组前房及囊袋内均注入黏弹剂，囊袋内植入折叠型非球面人工晶状体。形成前房，切口达水密状态。手术均由同一名经验丰富的术者完成。手术过程均顺利，术中及术后1个月内随访均无严重手术并发症。术毕记录手术时间、超声乳化能量以及超声乳化时间。

1.2.2角膜内皮细胞观察方法应用Topcon SP3000P非接触式角膜内皮显微镜，对术前、术后1周及1个月的角膜内皮细胞进行密度及形态学观察。

2 结果

2.1一般结果2组术前及术中的一般资料见表1，A组25眼中Ⅱ级核3眼、Ⅲ级核10眼、Ⅳ级核12眼，B组25眼中Ⅱ级核4眼、Ⅲ级核12眼、Ⅳ级核9眼；两组患者术前年龄、视力、核硬度、角膜内皮细胞密度、中央角膜厚度以及术中超声乳化时间、能量比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表1 两组一般情况比较Table 1 Comparison of general information of patients between two groups

2.2视力A、B两组患者术后1周裸眼视力分别为 0.73±0.32和0.66±0.23，术后1个月分别为 0.76±0.31和0.69±0.25，两组术后裸眼视力比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)，均高于术前。

2.3角膜内皮细胞密度及内皮细胞丢失率比较两组术后不同时间角膜内皮细胞密度及内皮细胞丢失率见表2，从表2可知：两组术后1周及1个月角膜内皮细胞密度均低于术前，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。两组之间角膜内皮细胞丢失率比较，术后1周及1个月时差异均无统计学意义(P=0.832、0.973)。

表2 两组不同时间角膜内皮细胞密度及丢失率比较Table 2 Comparison of corneal endothelial cell density and lose rate in group A and group B

2.4角膜内皮细胞变异系数及中央角膜厚度比较两组不同时间角膜内皮细胞变异系数及中央角膜厚度比较见表3，从表3可知：两组术后1周及1个月角膜内皮细胞变异系数及中央角膜厚度均高于术前，两组之间术前及术后1周及1个月角膜内皮细胞变异系数及中央角膜厚度的比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

表3 两组不同时间角膜内皮细胞变异系数及中央角膜厚度比较Table 3 Variation coefficient of corneal endothelial cells and central corneal thickness in group A and group B

3 讨论

白内障超声乳化造成的角膜内皮细胞损伤是眼科医师普遍关注的一个问题，其中包括患者的年龄、晶状体核硬度、前房深度、手术切口位置、超声乳化时间、超声乳化能量及人工晶状体类型等。本研究在方法上适当地控制以上因素以减少误差，避免以上因素的差异引起角膜内皮细胞的损伤。

白内障手术中使用黏弹剂维持前房可以保护角膜内皮细胞及眼内正常结构，但是有文献报道黏弹剂会增加超乳头对角膜的热损伤，术中黏弹剂可从切口溢出以致于无法动态保持眼压的稳定，且术后残留黏弹剂有增加感染的风险[2,7]。然而在手术中使用ACM可以有效地维持前房深度，尽管切口稍有渗漏，但灌注液在恒定的压力下及时补充，可以动态保持前房深度不变；且在超声乳化过程中ACM的连续灌注可以减少超乳头对角膜的热损伤。值得注意的是，当黏弹剂维持前房时超声乳化手柄在无灌注情况下自主切口进入眼内时，前房极易坍塌，超乳头极容易碰触角膜或虹膜，而且超乳头多次反复进出眼内会造成前房浅，使得操作难度加大[8-10]。然而在本研究中，使用ACM持续前房灌注时超声乳化过程中有来自于ACM和超乳头的两套灌注系统，可以避免超乳头在无灌注情况下进入眼内导致的前房涌动和晶状体抖动。

Nayak等[3]在白内障超声乳化术中分别使用ACM持续前房灌注和黏弹剂维持前房，术后1个月两组角膜内皮细胞丢失率ACM组7.38%、黏弹剂组 7.47%，差异无显著性。本研究中术后1个月两组角膜内皮细胞丢失率ACM组28.01%、黏弹剂组27.84%；差异也无统计学意义，与Nayak等[3]研究结果相似。但本研究中角膜内皮细胞丢失率高于其研究，考虑原因与本研究入选患者晶状体核硬度多为Ⅲ、Ⅳ级核有关。晶状体核硬度分级越高、术中所使用的超声乳化能量越大、超声乳化时间越长，这势必会引起角膜内皮细胞的损伤，术后角膜内皮细胞丢失越多。

角膜内皮细胞变异系数反映角膜内皮细胞面积变异，对角膜内皮细胞代谢应激反应比内皮细胞密度更为敏感，已被公认为衡量角膜内皮损伤的灵敏指标[11]。本研究中，两组术后不同时间角膜内皮细胞变异系数均高于术前，两组之间术前及术后不同时间比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。说明白内障超声乳化对角膜内皮细胞形态的损害或影响是存在的，但与ACM的使用与否无明显关联。术后角膜厚度增加是因为角膜内皮屏障功能及泵水功能下降所致，中央角膜厚度的变化直接反映了角膜内皮细胞损伤程度[11]。本研究结果显示，两组术后中央角膜厚度均高于术前，但两组之间术前与术后不同时间中央角膜厚度差异均无统计学意义(均为P>0.05)，与Nayak等[3]研究结果相似。手术过程中物理及化学因素对角膜内皮细胞造成的损伤是导致术后1周两组中央角膜厚度明显增加的原因，但术后1个月时两组中央角膜厚度基本恢复到术前状态。

由本研究可知，在年龄、超声乳化时间、超声乳化能量以及核硬度等影响因素基本一致的情况下，白内障超声乳化吸出术中分别使用ACM和黏弹剂维持前房，从术后早期角膜内皮细胞密度及形态变化上观察，两者均无明显差异。但有研究表明，白内障超声乳化吸出术后3个月角膜内皮细胞基本稳定[12]，无明显下降趋势，故我们需要增加术后随访时间，了解术后稳定状态时角膜内皮细胞的损伤情况。综上所述，撕囊及超声乳化过程中不使用黏弹剂并没有造成术后明显的角膜水肿，然而ACM在稳定前房及减少因前房坍塌引起的并发症中具有明显的优势。

1 郭照洪，王宏，宋爱平，文泽，侯祺，解柳.超声乳化白内障摘出联合人工晶状体植入治疗超高度轴性近视白内障患者的临床疗效[J].眼科新进展,2013,33(1):83-84,87.

2 Floyd M,Valentine J,Coombs J,Olson RJ.Effect of incisional friction and ophthalmic viscosurgical devices on the heat generation of ultrasound during cataract surgery[J].JCataractRefractSurg,2006,32(7):1222-1226.

3 Nayak BK,Jain EK.Comparison of corneal endothelial cell loss during phacoemulsification using continuous anterior chamber infusion versus those using ophthalmic viscosurgical device: randomized controlled trial[J].IndianJOphthalmol,2009,57(2):99-103.

4 李民坚,梁勇,谭少健,黄明汉,梁皓.前房维持器在小切口非超声乳化白内障手术中的应用[J].广西医学,2004,26(10):1459-1460.

5 Blumenthal M,Grinbaum A,Assia EI.Preventing expulsive hemorrhage using an anterior chamber maintainer to eliminate hypotony[J].JCataractRefractSurg,1997,23(4):476-479.

6 Milla E,Verges C,Cipres M.Corneal endothelium evaluation after phacoemulsification with continuous anterior chamber infusion[J].Cornea,2005,24(3):278-282.

7 Tognetto D,Cecchini P,Ravalico G.Survey of ophthalmic viscosurgical devices[J].CurrOpinOphthalmol,2004,15(1):29-32.

8 Blumenthal M,Assia EI,Chen V,Avni I.Using an anterior chamber maintainer to control intraocular pressure during phacoemulsification[J].JCataractRefractSurg,1994,20(1):93-96.

9 文丰,谭少健.前房维持器的临床应用[J].西部医学,2006,18(3):366-368.

10 梁皓,谭少健,潘春晖.前房维持器在各种白内障手术中的应用[J].医学文选,2005,24(1):17-18.

11 赵恳.白内障超声乳化人工晶状体植入术对糖尿病患者角膜内皮细胞形态与功能的影响[J].眼科新进展，2013，33(4):373-376.

12 Lundberg B,Jonsson M,Behndig A.Postoperative corneal swelling correlates strongly to corneal endothelial cell loss after phacoemulsification cataract surgery[J].AmJOphthalmol,2005,139(6):1035-1041.

date：Oct 18,2013

Effects of disintegrin Echistatin on transdifferentiation and collagen synthesis of lensepithelial cells in posterior capsular opacification models of diabetic rabbits

ZUO Hui-Yi, LIANG Hao, LUO Xiao, YANG Zhao, HE Jian, TAN Shao-Jian

phacoemulsification; anterior chamber maintainer; corneal endothelial cell

Objective To evaluate the early effects of anterior chamber maintainer and ophthalmic viscoelastic agent in phacoemulsification on the postoperative corneal endothelial cells.Methods Fifty eyes of age related cataract underwent phacoemulsification were included. Patients were randomly allocated into two groups of 25 eyes each. Cataract surgery was performed by phacoemulsification with anterior chamber maintainer in group A, and phacoemulsification was performed using ophthalmic viscoelastic agent in group B. The changes of corneal endothelial cell density and morphology were observed preoperatively and postoperatively at 1 week and 1 month.Results The lose rate of corneal endothelial cells in group A at postoperative 1 week and 1 month were (24.02±18.38)% and (28.01±16.00)%, respectively, which in group B were (22.80±21.83)% and (27.84±19.33)%, respectively, there was no statistical difference between two groups (P=0.832, 0.973). In group A, variation coefficient of corneal endothelial cell at postoperative 1 week and 1 month were(41.39±3.57)% and(37.18±5.89)%, they were all higher than that before operation(36.8±5.75)%,and the central corneal thickness at postoperative 1 week and 1 month were(525.92±39.69)μm and(514.96±37.73)μm, they were all higher than that before operation(511.44±34.07)μm. In group B, variation coefficient of corneal endothelial cell at postoperative 1 week and 1 month were(41.64±7.68)% and(38.21±6.67)%, they were all higher than that before operation(36.92±5.57)%; The central corneal thickness at postoperative 1 week and 1 month were(520.68±35.80)μm and(504.96±32.28)μm, they were all higher than that before operation(497.00±30.43)μm. There was no statistical difference in variation coefficient and central corneal thickness between two groups (allP>0.05).Conclusion The anterior chamber maintainer during phacoemulsification does not increase the corneal endothelial damage, so phacoemulsification with anterior chamber maintainer is safe.

左慧懿，女，1990年1月出生，在读硕士研究生。研究方向：白内障基础及临床研究、近视激光治疗。联系电话：13481106524；E-mail: zuohuiyi@163.com

AboutZUOHui-Yi：Female,born in January,1990.Postgraduate student.Tel:13481106524;E-mail: zuohuiyi@163.com

2013-10-18

530021 广西壮族自治区南宁市，广西医科大学第一附属医院眼科

谭少健， E-mail：shaojiantan@163.com

左慧懿,梁皓,罗霄,杨钊,何剑,谭少健.前房维持器和黏弹剂在白内障超声乳化吸出术中应用对角膜内皮细胞的早期影响[J].眼科新进展,2014,34(4):355-357.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0096

修回日期：2013-12-03

本文编辑：方红玲

Accepteddate:Dec 3,2013

From theEyeCentre,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,GuangxiZhuangAutonomousRegion,China