RetCam3早产儿视网膜病变筛查中复方托吡卡胺眼液对散瞳效果及角膜厚度的影响△

姚长海 王庆瑛 左相荣

【应用研究】

RetCam3早产儿视网膜病变筛查中复方托吡卡胺眼液对散瞳效果及角膜厚度的影响△

姚长海 王庆瑛 左相荣

早产儿视网膜病变；复方托吡卡胺眼液；散瞳；角膜厚度

目的 通过复方托吡卡胺眼液对散瞳效果及角膜厚度影响的研究，为早产儿视网膜病变筛查提供更适宜的散瞳方法。方法 将进行RetCam3早产儿视网膜病变初次筛查并需进行复查的早产儿131人，按不同用药方法分为A、B、C、D四组，分别点入1、2、3、4次托吡卡胺眼液进行散瞳，在距最后一次散瞳15 min、30 min、45 min时测量瞳孔直径和中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)。结果 瞳孔散大程度组内比较：A、B、C、D四组内各时间点两两比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)；组间比较：散瞳15 min时，A组与D组、B组与D组、C组与D组差异均有统计学意义(均为P<0.05)；散瞳30 min和45 min时，A组与B组、A组与C组、A组与D组、B组与D组、C组与D组差异均有统计学意义(均为P<0.05)。CCT组内比较：A、B、C、D四组内各时间点间两两比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；组间比较：散瞳30 min和45 min时，A组与C组、A组与D组、B组与C组、B组与D组CCT差异均有统计学意义(均为P<0.05)。结论 使用2次散瞳药，在距最后一次散瞳30 min时进行RetCam3早产儿视网膜病变筛查为最佳散瞳方案。

[眼科新进展，2014，34(12)：1151-1153]

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)，是导致早产儿视力严重损害的主要原因之一。小儿眼底广域成像系统RetCam3作为ROP筛查的重要方法，已得到了广泛的应用，但在检查过程中，既要求屈光间质有良好透明度以保证眼底成像质量，又要求瞳孔有足够的散大程度以保证周边视网膜病变能够被准确发现。

在进行RetCam3检查前，为了保证散瞳效果，我们常规使用复方托吡卡胺眼液进行多次散瞳，已有学者发现[1]散瞳药会对中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)产生影响，从而可能在一定程度上影响角膜透光性，降低筛查过程中眼底成像的质量。本文旨在通过RetCam3筛查ROP观察复方托吡卡胺眼液对角膜厚度及散瞳效果的影响，为保证使用最小药量达到满意散瞳效果提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参照我国的ROP筛查指南标准[2](≤32孕周，出生体质量 <2000 g，患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大)，选取2012年12月至2013年9月在本院进行RetCam3 ROP初次筛查并需进行复查的早产儿131例(262眼)，其中男婴76例(152眼)，女婴55例(110眼)。平均出生胎龄33周(26～43周)，平均体质量2235 g(770～4750 g)，初筛时平均矫正胎龄39周(28～57周)。

1.2 检查方法和分组 对131名早产儿初筛时右眼先行点1滴复方托吡卡胺眼液，间隔5 min后，双眼同时点入1滴复方托吡卡胺眼液进行散瞳，将只点入1滴散瞳剂的左眼分至A组；将点入2滴散瞳剂的右眼分至B组；在上述131名早产儿进行第一次复查时右眼先行点入1滴复方托吡卡胺眼液，间隔5 min后，双眼同时点入1滴复方托吡卡胺眼液进行散瞳，共3次，将点入3滴散瞳剂的左眼分至C组，将点入4滴散瞳剂的右眼分至D组；上述各组均保证双眼同时点入最后1次散瞳剂。

检查方法：分别距最后一次散瞳15 min、30 min、45 min时，采用Haab专用瞳孔测量计，在普通外界照明环境下测量双侧瞳孔大小，数值精确到小数点后1位，测3次，取平均值纳入统计；之后双眼结膜囊内滴盐酸丙美卡因滴眼液1滴，采用 TOMEYSP-3000角膜厚度测量仪测量CCT，此时表面麻醉药物对双眼角膜厚度的影响是同等的，数值的得出不受影响[3]，所得数值精确到小数点后3位，测3次，取平均值纳入统计。

2 结果

2.1 不同散瞳时间下各组瞳孔直径的比较 A、B、C、D四组内各时间点瞳孔散大程度两两比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)。散瞳15 min时，A、B、C三组间瞳孔散大程度两两比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，A组与D组、B组与D组、C组与D组差异均有统计学意义(均为P<0.05)；散瞳30 min和45 min时，B、C两组间瞳孔散大程度差异无统计学意义(P>0.05)，A组与B组、A组与C组、A组与D组、B组与D组、C组与D组差异均有统计学意义(均为P<0.05，见表1)。

表1 各组瞳孔散大程度的比较Table 1 Comparison of mydriatic effects among four groups (l/mm)

2.2 不同散瞳时间下各组CCT的比较 A、B、C、D四组内各时间点间CCT两两比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05，见表2)。散瞳15 min时，A、B、C、D四组间CCT两两比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)；散瞳30 min和45 min时，A组与B组及C组与D组CCT差异均无统计学意义(均为P>0.05)，A组与C组、A组与D组、B组与C组、B组与D组CCT差异均有统计学意义(均为P<0.05，见表2)。

3 讨论

目前，随着我国医疗水平的不断提高，早产儿成活率愈来愈高，同时ROP高危人群也逐渐增多，因此，及时、规范的早产儿眼底筛查就成为了眼科医师的一项重要任务。小儿眼底广域成像系统RetCam3作为一种客观、无损伤检查方法，操作简单，可观察并记录婴儿眼前节和眼底图像，资料客观，便于分析、诊断和随访[4]，有利于早期发现ROP和多种先天性眼底病变，为新生儿眼部疾病的尽早治疗和早期干预提供可靠依据。

表2 各组CCT的比较Table 2 Comparison of CCT among four groups (l/μm)

由于早产儿在检查过程中，配合性较差，为了保证检查的顺利进行，要特别注意以下两点：(1)为了保证周边视网膜的成像质量，我们一般尽量使瞳孔处于最佳散瞳状态，以免误诊、漏诊而错失宝贵的治疗时机；(2)为了防止患儿在检查过程中出现呛咳，在散瞳开始至检查结束后30 min，需要患儿禁食。很多医师为了追求最大散瞳效果，而增加散瞳次数、延长散瞳时间，这可能会引起：(1)多次频繁的局部应用散瞳剂，在扩大瞳孔的同时，必然导致角膜厚度增加、角膜水肿，从而影响角膜的透光性。目前，有多项研究证明，散瞳剂均可引起不同程度CCT的增加[5-6]，这必然导致角膜不同程度的水肿，透光性下降，视网膜成像质量下降，为了获得良好的成像质量，我们又不得不提高光照度、增加光通量、延长检查时间，这又在一定程度上可能造成黄斑光损伤。范先群等[7]研究表明，眼科常用诊疗仪器光源是光损伤性黄斑病变的致伤光源之一，且受光源强度和光照时间影响。(2)过多增加散瞳次数，必然加大散瞳剂的使用量。而目前我们使用的复方托吡卡胺滴眼液可以诱发面部及眼部的过敏反应、全身皮肤变态反应、过敏性休克、新生儿心率减慢等不良反应[8]。(3)散瞳次数的增加，角膜水肿造成的检查过程延长，增加了患儿的检查时间及禁食时间。检查中开睑器及检查镜头长时间对眼部的压迫刺激更易引发眼心反射，引起呼吸暂停、心动过缓，也会增加视网膜出血及结膜下出血的风险[9-10]。另外，患儿较长时间的禁食，必然出现哭闹、烦躁等不适症状，这在一定程度上会影响患儿家长的情绪，造成检查配合度和复诊依从性的下降。

在实际检查过程中，我们既要保证良好的散瞳效果，又要尽可能降低散瞳对检查造成的不良影响。本研究中A组散瞳45 min和B、C、D组散瞳30 min时，瞳孔平均直径已达到6.0 mm左右，这已经能够保证我们对周边视网膜进行良好的观察，但是为了尽可能减少检查时间及禁食时间，我们建议散瞳时间掌握在30 min左右更佳。通过表1、表2可知，在30 min时，B、C、D组的CCT中B组的厚度最小且与C、D两组间有统计学差异，因此对检查的影响也最小。

通过本研究发现，结合散瞳效果、CCT增加程度及检查时间等综合考虑，我们认为滴用2次散瞳药，在距最后一次散瞳30 min时进行RetCam3 ROP筛查为最佳散瞳方案。对于个别散瞳效果不理想的患儿，为了保证检查的准确性，可以视情况增加散瞳次数、延长散瞳时间，但也应避免过多的药物应用和检查时间过长，以尽可能减少对患儿造成的各种不良影响。

1 殷鸿波，邓应平，邱乐梅.Mydrin-P散瞳前后中央角膜厚度的变化[J].国际眼科杂志，2006，6(1):25-26.

2 黎晓新.我国早产儿视网膜病变特点和筛查指南[J].中华眼底病杂志，2004，20(6):384-386.

3 丰艳群，黄楚良，蔡继林，沈小平.散瞳药物对中央角膜厚度影响的研究[J].现代医药卫生，2011，27(5):727-728.

4 Myung JS，PaulChan RV，Espiritu MJ，Williams SL，Granet DB，Lee TC，etal.Accuracy of retinopathy of prematurity image-based diagnosis by pediatric ophthalmology fellows:implications for training[J].JAAPOS，2011，15(6):573-578.

5 朱梦钧，瞿小妹.非接触法观察两种散瞳剂对近视眼眼前节的影响[J].眼科研究，2008，26(3):222-224.

6 孙兰萍，刘桂芬，任延军，郝俊华，李冀，张亚娟.近视眼患者散瞳前后角膜厚度的比较[J].眼科研究，2006，24(5):517.

7 范先群，奚渭清.光损伤性黄斑病变[J].中国实用眼科杂志，1996，14(5):258-261.

8 罗红梅.托吡卡胺滴眼液的不良反应分析[J].中国中医眼科杂志，2008，18(5):293-294.

9 Mitchell AJ，Green A，Jeffs DA，Roberson PK.Physiologic effects of retinopathy of prematurity screening examinationgs[J].AdvNeonatalCare，2011，11(4):291-297.

10 Adams GG，Clark BJ，Fang S.Retinal haemorrhages in an infant following RetCam screening for retinopathy of prematurity[J].Eye(Lond)，2004，18(6):652-653.

date：Feb 18，2014

Effects of compound tropicamide eye drops on mydriasis and corneal thickness in retinopathy of prematurity dcreening with Retcam3

YAO Chang-Hai，WANG Qing-Ying，ZUO Xiang-Rong

retinopathy of prematurit;compound tropicamide eye drops;mydriasis;corneal thickness

Objective By studying the effects of compound tropicamide eye drops on mydriasis and corneal thickness,to offer a proper way of mydriasis for retinopathy of prematurity screening.Methods A total of 131 preterm infants,who were the research objects of retinopathy of prematurity (ROP)screening,were divided into four groups:Group A,B,C,D according to the first screening and the rescreening of left eye and right eye.Group A was dropped once the compound tropicamide eye drops to dilate,group B was twice,group C was 3 times,and group D was 4 times.The pupils diameter and central corneal thickness (CCT)were recorded at 15 minutes,30 minutes and 45 minutes since the last drop of compound tropicamide eye drops.Results There was no statistical difference in the mydriatic effect at different time among group A,B,C,D (allP>0.05).At 15 minutes,differences were found between group A and D,group B and D,group C and D (allP<0.05);At 30 minutes and 45 minutes,differences were found between group A and B,group A and C,group A and D,group B and D,group C and D (allP<0.05).There were statistical differences in CCT at different time between each two groups (allP<0.05).At 30 minutes and 45 minutes,differences were found in CCT between group A and C,group A and D,group B and C,group B and D (allP<0.05).Conclusion The retinopathy of prematurity screening after dropping twice compound tropicamide eye drops and after 30 minutes since the last drop would be the most proper way of mydriasis.

姚长海，王庆瑛，左相荣.RetCam3早产儿视网膜病变筛查中复方托吡卡胺眼液对散瞳效果及角膜厚度的影响[J].眼科新进展，2014，34(12)：1151-1153.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0319

姚长海，男，1976年1月出生，河北邢台人，硕士，主治医师。主要从事眼科临床、早产儿视网膜病变筛查方面的研究。联系电话：15613968978；E-mail：xiaocr2000@163.com

About YAO Chang-Hai:Male，born in January，1976.Master degree.Tel：15613968978；E-mail：xiaocr2000@163.com

2014-02-18

修回日期：2014-05-10

本文编辑：付中静

河北省邢台市科技支撑计划项目(编号:2012ZC087)

054000 河北省邢台市，河北医科大学附属邢台市人民医院眼科

Accepted date:May 10，2014Foundation item：Science and Technology Support Program of Xingtai(No:2012ZC087)From theDepartmentofOphthalmology，XingtaiPeople’sHospital，HebeiMedicalUniversity，Xingtai054000，HebeiProvince，China

[Rec Adv Ophthalmol，2014，34(12):1151-1153]