基于克恩伯格人格组织理论的心理测量工具的述评

李雄+吴明霞+张爱华

对克恩伯格人格组织现有的四个评估测量工具进行介绍。通过对国外研究现状的回顾，发现不同研究者采用不同的研究工具，得出的研究结论存在差异。各测量工具的信度一般都能得到保证，效度却存在差异，主要体现在结构效度与克恩伯格人格组织模型不一致。然而，各测量结论与临床病理症状相关。人格组织的测量对病理人群的筛查和心理治疗效果的评估有积极作用，但各类测量工具的效度问题需进一步完善。

人格障碍精神分析克恩伯格人格组织心理测量一、引言

一个人习惯性的思维方式、情感特征、外显行为等固有模式被简称为人格。然而，当个体的思维、情感、行为在成年期以后显著地偏离所处的社会文化，对社会功能造成影响和破坏，就称为人格障碍。人格障碍在《美国精神疾病诊断与统计手册》(DSM)诊断系统中，一直是以不同的临床症状为诊断依据，这使得人格障碍在DSM框架下一直饱受争议，研究者称人格障碍的分类与诊断仅仅是基于临床观察和描述，缺乏实证依据及理论基础作为支撑。因此，以维度模型作为人格障碍研究的新范式开始涌现。

美国当代精神分析学家克恩伯格(Otto Friedmann Kernberg)试图弥补DSM人格障碍诊断无理论化的不足，在心理动力学框架下提出了人格组织(Personality Organization，PO)维度模型，认为人格障碍临床所观察到的外显行为依据潜在的人格结构差异有不同的含义，要充分理解人格的病理学关系，应该检验外显行为的主观体验和潜在人格组织的关系。对人格障碍的诊断，既应该评估外显行为，又要考虑内在人格组织。

二、克恩伯格人格组织模型

克恩伯格人格组织理论模型包括三个维度：(1)真实性检验；(2)自体与客体的区分及整合(身份认同)；(3)防御机制。对三个维度进行评估，从而将人格组织划分为神经症性人格组织、边缘人格组织、精神病性人格组织，三类人格组织在心理障碍严重程度及功能损害上依次加重。

神经症性人格组织处在三类人格组织中最健康的水平，具备完好的现实检验力，一致性的自体、客体表征，成熟的防御机制。因此，神经症性人格组织的个体没有病理性的幻觉与妄想，能够克服“分裂”，社会功能稳定。对自己和他人不会在“爱”与“恨”“好”与“坏”中跌荡起伏，自己和他人的表征也能稳定一致。遭遇挫败和压力时，能够用较成熟理性的方式应对内在的恐惧与焦虑，生活中具备积极的娱乐精神和丰富的创造能力。

边缘人格组织的现实检验力在不遭受应激创伤的前提下，一般能保存完好。然而自体、客体的表征却是紊乱的。因此情绪时常起伏不定，人际关系紧张，社会功能受损。为了保护紊乱虚弱的自我，边缘人格组织的个体时常使用基于“分裂”的原始防御机制，包括原始否认，投射性认同、原始的理想化贬低化、全能感等。

精神病性人格组织意味着严重紊乱的人格结构，包括严重受损的现实检验能力，不连续、不稳定、紊乱的自体与客体表征，原始的防御机制。现实检验能力的损害使得他们时常声称自己能感觉其他人认为不存在的事物，认为自己被控制、被迫害，或者拥有至高无上的权力和能力。缺乏明确清晰的自我意识，自己和他人之间的界限模糊，对自己的经验和看法很难区分到底是源于现实世界还是源于内心的想象。因此，他们很难应对现实压力和危机，社会功能严重受损。

三、现有人格组织测量工具

基于克恩伯格人格组织的测量工具，主要是自陈量表和访谈两种形式。

1.人格组织量表(Inventory of Personality Organization，IPO)

IPO由Oldham于1985年编制，共155题，临床仅使用其中57题，另外98题应用于人际关系的测量。57题包含克恩伯格人格组织模型的三个维度，即真实性检验、身份认同、防御机制。被试对每一项目进行5点评分 (1=从不、2=偶尔、3=有时、4=经常、5=总是)。

Lenzenweger, Clarkin等和 Normandin, Sabourin 等的研究中，57题的IPO有着满意信度。然而，Lenzenweger对项目水平的验证性因素分析结果仅支持克恩伯格人格组织结构中的两因素：身份认同和防御机制，不含真实性检验。Normandin的结论却与克恩伯格人格组织模型三维度相吻合。Smits, Vermote等的研究结论也只有两因素，身份认同和防御机制合并成了一个因素，另一因素为真实性检验，量表项目从57题减少到41题(IPO-R) 。

因素分析结果不一致，Berghuis, Kamphuis等2009年修订出了83题荷兰IPO-NL，含五个维度，除原57题的临床量表三维度(身份认同、防御机制，真实性检验)，还增加2001年Clarkin新发展的两个附加量表(维度)——攻击性、道德价值观。五个维度的结果分析得到四个因素，分别命名为：(1)病理人格共同因素(general personality pathology)，含原量表中的身份认同、防御机制、道德价值观；(2)真实性检验；(3)攻击性；(4)施虐性(sadistic)。83题版本的IPO在日本学者Igarashi，Kikuchi等的测验结果中显示了与英文原版五维度的一致。经过修订，日文版的IPO为37题(临床量表24题，附加量表13题) 。

最近，Zimmermann，Benecke等将IPO修订为仅16题的IPO-16，Verreault，Sabourin 等将IPO修订为20题的IPO-20，因素分析结果均支持身份认同、防御机制、真实性检验三维度。

IPO是最早用于评估人格组织的工具，现有实证研究中，各国的研究者更多地聚焦于结构效度的研究，然而研究结论始终存在差异。

2.人格组织诊断表(Personality Organization Diagnostic Form，PODF)

为了克服IPO临床应用的不足，Diguer, Normandin于1996年编写出了同样是基于克恩伯格人格组织理论的PODF。PODF包含16题，每一题的描述仅“有”和“无”两个选项，评估人格组织中身份认同、防御机制、真实性检验以及客体关系，一共4个维度。Hébert，Diguer等在肯定PODF信度和效度的同时，提出了改进建议，认为需要增加神经症相关内容、评分方式改为Likert量表、调整测验项目以增加结构效度等。Gamache，Laverdièred等也认为该版本的测量结果只能筛选出精神病性人格组织和边缘人格组织，不能根据被试反应对神经症性人格组织和正常人群体进行区分——测验分数在没有反映出身份认同紊乱和原始防御机制时，测验结果会自然地把被试描述成自体整合和成熟的防御机制。因此，需要增加对神经症性人格组织和正常人群进行区分的项目。

Gamache，Laverdièred等2009年将PODF作了以下几方面修订：(1)新增11题测量神经症性人格组织和正常人群的项目，其中6题测量人格的整合度、5题测量神经症性防御机制和成熟的防御机制；(2)大部分的回答选项由“有”和“无”两点记分改为0-3的四点评定(0=没有、1=很少、2=有时、3=经常)；身份认同项目评分从-3到3，从身份认同紊乱到身份的整合。另外，对一些测量内容进行调整(如防御机制) 。通过合并和删除，新修订的PODF题目为21题，包括身份认同、防御机制(含原始、成熟防御机制)、真实性检验、客体关系四个维度。信度方面，除成熟防御机制维度较差外，其他维度都大致在“好”的水平。探索性因素分析结果仅将人格组织区分为边缘——神经症性人格组织连续体(Borderline-neurotic continuum)和精神病性人格组织。同时效度(concurrent validity)方面，根据PODF评分和心理治疗师诊断，除真实性检验维度“一般”，其它维度都在“好”到“优秀”水平。另外，聚合效度(Convergent validity)、内部一致性、内部相关都在可接受范围。

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2009的PODF在克恩伯格人格组织模型基础上新增了客体关系维度，防御机制维度区分了原始防御机制和成熟防御机制两部分，使得PODF的评估内容相对于IPO更加全面。由于克恩伯格对人格组织的划分是基于心理病理学，使IPO用于非临床人群时无法将普通人群与病理人群区分。PODF在的最新修订中增加了正常人群的项目能较好弥IPO的不足，然而现在有的研究较少，PODF仍需进一步完善。

3.人格组织结构化访谈问卷(TheStructured Interview of PO，STIPO)

STIPO由Clarkin，Caligor等2007年编写的半开放式访谈问卷，内容高度的结构化和标准化，包括身份认同、防御机制、真实性检验，客体关系质量、应对与僵化(Coping and rigidity)、攻击性(Aggression)、道德机能(Moral functioning)。七个维度不仅评估被试外在的行为表现，也包括内部心理特征(Inner world)。

STIPO的评分包括项目评分和维度(分量表)评分两类。大部分项目评分有0、1、2三个选项(0=没有、1=居中、2=有)。部分项目有3分的备选项，不同项目的3分选项标志着不同含义，一般在被试没有正确回答，或者回答太过肤浅外在、前后回答不一致等情况主试会评予3分。少量的项目有9分的选项，如第1题关于工作和第36题关于亲密关系，被试在过去5年内没有项目所描述的内容，这些项目则全部跳过，标记为9分。3分和9分的描述都是指被试在项目反应中质的区别，而不是量的差异。单个项目评分结束后将会对每一维度进行加权评分，主试先按维度将题目归类，将其中0到2的项目计算平均分。再根据访谈过程中被试综合表现，如一些非言语性反应、主试的临床经验判断结论等进行综合评估，最后为每一维度评分。维度评分在1-5分的范围(1分表示没有该维度的病理现象，5分表示非常严重)。

Stern、Caligor等选取了原始STIPO中34题，身份认同、防御机制、真实性检验三个维度对临床病理人群进行了信、效度的研究。通过初步的数据分析，最后保留了31题(身份认同17题、防御机制10题、真实性检验4题)。结果显示，访谈中原假设的理论能够清晰地结构化，并与临床评估相一致性。身份认同和防御机制有着高度的内部一致性，三个分量表有着可靠的评分者一致性。效度方面，身份认同与个人的正性、负性情感相联系，原始的防御机制与DSM轴II的B簇人格障碍密切相关。

Doering, Burgmer等将原100题的STIPO翻译为德语在精神疾病群体中施测，得到满意的信、效度，人格障碍群体在STIPO各分量表上都表现出了较高分数。同样的，B簇人格障碍得分更加显著。

STIPO新增加的四个维度（客体关系、应对与僵化、攻击性、道德机能）可以被看作是人格组织模型三维度的功能拓展，使得对人格组织的评估更全面，能更充分地评估被试的症状和表现，克服自陈量表的社会赞许性等不足，从而提高了评估效度。但STIPO评分过程复杂，访谈也费时费力，主试必须具备相应的临床医学、心理动力学等多学科的受训背景及丰富的临床经验。因此，STIPO的实际应用受到一定限制。

4.人格组织等级评定量表(Level of Personality Organization Assessment Scale，LPO)

LPO由Pyykk?nen2008年在克恩伯格1981年的心理动力结构性访谈的基础上修订。评估共3个阶段，前两个阶段各需45分钟，为原克恩伯格1981年编制的人格组织结构化访谈，第三个阶段需60分钟，为被试的临床症状评估。LPO将人格组织评估结果分为七个水平：(1)正常水平，体现出整合的身份、成熟的防御机制、完整的真实性检验能力；(2) 轻度症状的神经症性组织，表现出轻微的神经症症状、未见任何病理表现；(3)中度症状的神经症性组织，社会功能在主观上受到影响、没有病理表现；(4)典型神经症性人格组织，具备神经症的特质、生活受到影响；(5)高水平的边缘型人格障碍，表现出身份紊乱、不成熟的防御机制、能较好地保留社会适应性和持续的亲密关系，以及工作能力；(6) 低水平的边缘型人格障碍，不整合的身份、广泛地使用原始防御机制；(7)精神病性障碍，身份紊乱、原始防御机制、真实性检验严重受损。访谈过程由主试给分，评分范围1～7分，正常水平对应1分，精神病性障碍为7分。

LPO目前在国外可查阅的文献较少，在Valkonen，Lindfors 等的研究中，评分者信度和重测信度都较高；效度方面，LPO与精神病性的症状、诊断、病程都有联系。

LPO为最新的人格组织评估工具，将人格组织按功能高低划分为7个水平，不仅区分正常水平和病理人格组织，还分别将神经症性人格组织划分为3个水平、边缘性人格组织划分为2个水平。临床评估中，对病理人格组织进行量的评定不仅有助于提高诊断精确度，还能对治疗干预效果进行参照。

四、评价与展望

克恩伯格将人格组织从心理病理及功能水平的角度进行划分，不仅包括症状评估，还引入心理病理内在维度的视角，弥补了DSM对人格障碍诊断无理论化的缺陷，对神经症和精神病性疾病的患病机制也提出了新的理论观点。人格组织的评估与测量，有助于对心理障碍或精神疾病进行区分和诊断。

现有评估工具中，IPO研究资料最多，从临床最初使用的57题，到后来不同的简版问世。大多研究中，信度一般能得到保证，效度却与克恩伯格的人格组织模型存在不一致。LPO能查阅的文献最少，由于其评估的内容最多，临床使用最耗时，对评估者的专业要求也更高。IPO和PODF都是自陈量表，能迅速收集数据，但相对于STIPO和LPO访谈来讲，维度较少，能收集的信息也有限。STIPO和LPO评估内容在克恩伯格人格组织三维度的基础上又有了很大拓展，评估时不仅能根据被试的回答，还可以整合被试即时的反应、非言语信息等进行更全面的评估。

各类人格组织评估工具在发展和修订的过程中，也是深入发现人格组织与临床各类心理疾病内在关系的过程，同时也验证了效度。现有研究结论中，结构效度存在的差异最大(如IPO和PODF)——与克恩伯格人格组织的三维度不能吻合，却又能反映出临床病理症状。尽管各类人格组织的测量结果与心理病理症状相关，但现有研究结论中对人格组织与病理症状和诊断间的关系是模糊的，也就是说三类人格组织的各种差异性测量特征不能与各类心理疾病建立起一一对应的关系。

同样是基于人格障碍诊断的理论模型，人格“五因素”也被引入人格障碍的研究中。人格“五因素”模型认为，人与人之间的多数差异都发生在五个领域：(1)神经质 (或消极情绪)vs.情绪稳定性，(2)外倾 (或社会性)vs.内倾，(3)自觉性(或自我控制)，(4)对他人的同意性vs.对抗性，(5)对经历的开放性vs.封闭性。研究显示，这五个因素上得分极高与人格障碍之间高度相关。Laverdière采用典型相关的统计方法，计算了PODF与NEO人格量表(NEO Five-Factor Inventory，NEO-FFI)各维度间的关系。结果显示，人格组织与人格五因素存现明显区别却又相互联系，都能反映心理健康水平。也就是说，两个用于人格障碍评估的维度模型人格理论在存在较大差异，却又都声称能解释人格障碍病理机制和更好地理解心理机能。

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因此，克恩伯格人格组织理论模型的研究在今后仍需进一步拓展，基于人格组织的各类评估工具的效度问题需要进一步完善。当然，国外学者也指出，现有人格组织的评估工作对病理人群的筛查和心理治疗效果的评估有着积极的作用。

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