路易体痴呆9例临床分析

张淑青　包颖颖　丁美萍

[关键词] 路易体痴呆；临床表现；诊断

中图分类号：R7491 文献标识码：B 文章编号：1009_816X（2014）02_0167_03

doi：103969/jissn1009_816x20140233 本病最早由德国学者Lewy于1912年发现了路易小体（Lewy bodies，LB），1961年日本学者Okazaki在痴呆患者的皮质神经元中也发现了路易小体，于是开始探讨其和痴呆间可能存在的关系[1，2]。路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）是一种以波动性认知功能障碍（fluctuating cognition，FC），持续存在的视幻觉和锥体外系运动功能障碍为临床特点的神经变性疾病[3]。是以路易小体和路易神经元为病理特征的神经变性疾病。近年来国外报道认为，阿尔茨海默病（AD）在老年期痴呆中最常见，DLB位于第2位，占10%～15%[1]。神经病学家发现以前曾被诊断为AD、帕金森氏病（PD）等的痴呆病人中，约有1/4为DLB。本病国内报道很少，原因可能由于我国尸检率低，对此病的特征性临床表现缺乏认识。本病与AD和PD极易误诊，但实际上两者特点不同。本文结合文献，回顾性分析近3年我们收治的9例临床诊断DLB患者的临床特征，以提高对本病早期诊断的准确性。

1 资料与方法

11 一般资料：9例均为2011年至2013年收治住院患者，其中8例来自浙江大学附属第二医院神经内科，1例来自浙江中医药大学附属第三医院神经内科，其中男8例，女1例，发病年龄59～84岁，病程1～6年。

12 方法：回顾分析全部患者病史并进行神经科查体、简易精神状态检查量表（MMSE）评分、日常生活活动（ADL）量表评分、头部CT或MRI扫描，对其中3例进行了脑电图（EEG）检查。纳入标准严格按照2005年国际路易体痴呆联盟CDLB修订版诊断标准，其诊断必要条件是必须具备进行性认知功能减退，影响患者社会、职业能力。有3组核心症状：（1）波动性认知功能障碍：尤其表现为注意力和警觉随时间有显著变化；（2）反复发作的视幻觉：具有形象、具体、生动等特点，反复发作；（3）帕金森综合征：呈典型的运动迟缓，肌张力增高，姿势异常，而静止性震颤少见。提示诊断的其他体征：（1）快速动眼期睡眠障碍；（2）对镇静药高度敏感性；（3）SPECT/PET显像提示基底节区多巴胺转运体摄取减少。诊断标准：（1）可能的DLB：进行性痴呆合并上述一组核心特征；若无核心特征，具备1项或以上提示特征；（2）很可能的DLB：进行性痴呆合并上述两组核心特征；具备1项或以上核心特征，同时具备1项或以上提示特征；（3）排除其他可能引起痴呆的病因[4]。

2 结果

21 临床表现：9例患者均有记忆力减退、视空间定向力障碍及计算能力下降等。9例患者的认知功能障碍均有不同程度的波动性，表现为可在数周内甚至一天内有较大变化，异常与正常状态交替出现。患者可有注意力、记忆力及警觉减退，也可有失语、失用及失认。9例患者均有持续存在的视幻觉，幻觉内容为看到身边有人、动物等，常常能清晰具体地描述幻觉中的事物。9例均有锥体外系症状，表现为面具脸、运动迟缓、四肢强直及步态异常等，其中4例患者有轻度静止性震颤。9例患者均有不同程度的精神症状，表现为淡漠、恐惧、急躁及抑郁。其中5例有发作性跌倒和晕厥史。1例对神经安定类药物敏感。

22 神经科查体：患者颅神经检查阴性，肌力正常，深浅感觉无殊，共济对称协调，病理征阴性。检查患者记忆力、视空间定向力、结构能力、计算力都有不同程度减退；都有行动迟缓，步态异常，肌张力增高，面具脸；MMSE评分为6～18分，ADL评分为39～53分。

23 辅助检查：所有患者常规检测HIV抗体（-），甲状腺功能、肝肾功能、凝血谱、血常规、血糖正常，肝炎系列检查正常，肿瘤标志物（-），血清叶酸、维生素B12水平正常。9例患者行常规头部MRI或头颅CT检查，均示有不同程度脑沟、脑池及脑裂增宽，提示脑萎缩，颞叶及海马的萎缩较之其他脑叶并不突出。其中3例患者行EEG检查：1例示轻度异常，基本节律慢化；1例脑电视频监测示轻度异常，慢α节律；1例示中度异常，多量慢波长程出现。

24 临床诊断：根据2005年国际路易体痴呆联盟CDLB修订版诊断标准，本组9例患者均为临床很可能的DLB。

25 治疗：均给予小剂量多巴丝肼片治疗锥体外系症状，625～125mg每日2次或3次，另有6例患者口服胆碱酯酶抑制剂盐酸多奈哌齐片5mg每日1次以改善其认知功能，部分患者服药后诉症状好转，MMSE评分和ADL评分有提高。其中1例患者试验性予口服安定片125mg后出现昏睡，呼之不应，考虑存在对安定极度敏感。

26 典型病例：例1：男，76岁，2012年6月7日因“记忆力减退4年”入院。患者自2008年3月出现记忆力减退，忘记刚刚做过的事情，常用物品找不到，做饭时忘记放调料，购物时忘记付款，生活能力下降，情绪低落，不愿与人交谈。2010年出现精神异常，伴有视幻觉，述看到身边有人、物等，常常能清晰具体地描述，如人穿着什么样的衣服，并有被害恐惧，胡言乱语，夜间明显，晚上服用喹硫平200mg治疗，精神症状略有改善。2008年渐出现行动迟缓、面部表情少、步幅小、始动困难，曾予多巴丝肼片治疗效果一般。近4年来患者记忆力减退有波动，家人诉时好时坏，好时一般对答基本正确，差时记忆力下降较明显。查体：神清，反应迟钝，注意力分散，记忆力下降，计算力下降，面具脸，四肢肌张力增高，四肢腱反射（++），双侧巴宾斯基征（-）。患者认知有波动，MMSE评分波动在8～12分。查头颅MRI示老年性脑改变，脑白质疏松。脑电图示中度异常，多量慢波长程出现。予盐酸多奈哌齐片改善认知等治疗，患者认知功能有所改善，视幻觉减少。曾予地西泮片125mg口服出现昏睡，呼之不应，说明存在对神经安定剂极度敏感，临床诊断：DLB。endprint

例2：男，80岁，2012年11月23日因“记忆力减退伴精神行为异常6年”入院。患者2006年5月开始出现记忆力减退，叫不出子女名字，忘记刚刚发生的事情等，伴有性格改变，急躁易怒，症状时好时坏。视幻觉明显，时常感觉看到家中有陌生人、猪、狗、猫等，描述形象生动，要家人把他们撵走，夜间明显，白天减轻。近5年来出现行走迟缓小碎步步态，伴全身肌肉僵硬，运动迟缓，无四肢震颤。住院过程中发生起床时突发晕厥1次，10分钟意识转清，生命体征正常。查体：神清，言语少，口齿不清，时间、地点定向力差，记忆力计算能力下降，颈硬，姿势僵硬，四肢肌张力增高，腱反射（++），双侧巴宾斯基征（-），MMSE评分6分，头颅MRI示脑萎缩。入院后予盐酸多奈哌齐片、奥氮平片、多巴丝肼片等对症治疗症状未明显好转，临床诊断：DLB。

3 讨论

DLB是指一组在临床和病理表现重叠于AD和PD之间，以LB为病理特征的神经变性疾病。该疾病其病因及发病机制不详，目前尚未发现与该病相关的基因。DLB平均发病年龄与AD相近，多于50～85岁起病，仅少数为中青年患者，病程为1～20年，男女发病比率接近1，男性略高，病程一般在3～6年之间[5]。

FC是本病的重要特征之一，也是该病早期出现且持续存在的症状，发生于80%～90%的患者。FC为DLB的核心症状，也是DLB和AD的鉴别诊断要点。DLB患者认知功能障碍的特点是以注意力、视空间能力、词语流畅性等方面差较为突出。而AD患者的认知功能是全面减退，以早期的记忆力减退更突出。本文9例患者均以认知功能减退起病，呈发作性进展。

视幻觉是DLB最常见的精神症状，表现为反复发作的、形象具体，以人和动物为主，伴有对对象的情感反应。具体生动同样具有波动性的视幻觉是DLB的精神障碍特点。其次是妄想。与AD不同的是，幻觉和妄想多在DLB的早期出现，以视幻觉为主，但听幻觉也较AD为多见[6]。本文9例患者均可以详细、生动地描述视觉幻象，这种幻觉的存在也具有波动性，在病程中时好时坏。

锥体外系运动障碍可出现于70%以上DLB患者发病早期，表现为手足和面部运动迟缓、肌张力增高、静止性震颤及步态异常等锥体外系症状。与PD相比，这种症状相对较轻。利用特异的示踪剂，单光子发射断层扫描技术（SPET）或正电子发射计算机断层技术（PET）检查可发现DLB患者存在严重的多巴胺功能障碍[7]。尾状核的乙酰胆碱转移酶活性和壳核的去甲肾上腺素水平明显减低可能与DLB病人的帕金森症状较轻且静止性震颤较少有关[8]。若患者痴呆症状出现早并且为疾病的突出症状，考虑为DLB；若患者的认知障碍是随典型的PD症状出现，并且是逐渐加重的，则考虑为帕金森病痴呆（Parkinson disease with dementia，PDD）。

DLB患者的头部MRI/CT扫描缺乏特异性，可有大脑半球萎缩和脑室扩大，但一般程度较轻。和AD相比，颞叶内侧萎缩程度轻者高度提示DLB，且海马和颞中回萎缩均不如AD明显。与AD病人相比，DLB的PET表现为颞-顶-枕联合皮质的葡萄糖低水平代谢，枕部葡萄糖代谢水平减低远远重于AD。受条件限制，所有患者均未行PET检查。

与AD、PD等神经系统变性病一样，DLB确诊依靠尸检。作为DLB病理特征的LB主要由不溶性α_突触核蛋白异常聚集形成，提示导致α_突触核蛋白由正常可溶状态成为异常折叠的丝状蛋白的因素及过程，是发病的中心环节。α_突触核蛋白，最早出现在杏仁核，而后逐渐影响大脑边缘系统、脑干和新皮层的第Ⅴ～Ⅵ层神经细胞，最后逐渐扩展到第Ⅱ层。在细胞内，LB首先在轴突末端形成，然后累及细胞体，最后影响树突，从而阻断了神经细胞之间的联系，导致认知功能障碍[9]。本文9例因患者家属拒绝，均未进行病理学检查。

综上所述，DLB是一种独立的神经系统变性疾病，其病理改变和临床有特征性表现，根据其核心症状和其它的特征可以作出早期诊断。

参考文献

[1]Okazaki H， Lipkin LE， Aronson SM. Diffuse intracytoplasmic ganglionic inclusions （Lewy type） associated with progressive dementia and quadriparesis in flexion[J]. J Neuropath Exp Neurol，1961，20（2）：237-244.

[2]倪敬年，时晶，田金洲，等.路易体痴呆与帕金森病痴呆的临床诊断和治疗[J].中国医学前沿杂志，2012，4（10）：7-12.

[3]李旭东.路易体痴呆[J].脑与神经疾病杂志，2001，9（4）：256.

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[5]解恒革.认识路易体痴呆[J].中国临床康复，2003，7（7）：1146-1148.

[6]Tirabosch I P， Salnon D P， Hansen L A. What best differentiates Lewy body from Alzheimer's disease in early_stage dementia[J]. Brain，2006，129：729-735.

[7]Ceravolo R， Volterrani D， Gambaccini G， et al. Dopaminergic degeneration and perfusional impairment in lewy body dementia and Alzheimers' disease[J]. Neurol Sci，2003，24（3）：162.

[8]周子懿，吕磊，蔡定芳.帕金森病痴呆与路易体痴呆[J].国际神经病学神经外科学杂志，2007，34（5）：408-411.

[9]Jellinger KA. Neuropathological spectrum of synucleinopathies[J]. Mov Disord，2003，18（suppl6）：S2-12.endprint