延长无痛人工流产术前阴道放置卡前列甲酯用药时间的疗效观察

王 玉，杨 清，陈桂兰，郝莹莹

延长无痛人工流产术前阴道放置卡前列甲酯用药时间的疗效观察

王 玉，杨 清，陈桂兰，郝莹莹

目的 对无痛人工流产患者术前阴道放置卡前列甲酯，观察不同用药时间、不同剂量对手术效果的影响。方法 2012年1-6月于我院计划生育门诊行无痛人工流产术的女性共1 000例，随机分成5组，每组200例，妊娠时间45～65 d。A组：术前1 h阴道后穹窿置卡孕栓0.5 mg；B组：术前1 h阴道后穹窿置卡孕栓1 mg；C组:术前2 h阴道后穹窿置卡孕栓0.5 mg；D组：术前2 h阴道后穹窿置卡孕栓1 mg；E组:术前不用药(对照组)。所有患者静脉麻醉下行人工流产术，术中判定宫颈软化情况及术中阴道流血量，观察不良反应。结果 应用卡孕栓后，D组宫颈软化程度最满意，88%不需扩张可以直接手术，软化效果明显好于其他三组，差异有统计学意义(P<0.05)。而A、B、C三组软化效果亦明显好于E组。D组术中出血量明显少于其他四组(P<0.05)。A、B、C、D四组间严重不良反应出现的几率差异无统计学意义。结论 卡前列甲酯术前1 h阴道放置软化宫颈疗效确切，能简化手术,并有利于进一步机械性扩张宫颈。而术前2 h放置时,不仅能更加有效地软化宫颈，更能有效减少术中出血量，且不增加严重不良反应出现的几率。

人工流产；卡前列甲酯

0 引言

无痛人工流产已经被临床广泛应用，在无痛人工流产所使用的药物中，丙泊酚没有直接的软化宫颈、促进宫颈松弛的作用，并且可能引起子宫平滑肌收缩差，术中出血量增加[1]。卡前列甲酯临床广泛用于引产时软化宫颈及产后促进子宫收缩、止血等，均具有较确切的疗效[2-4]，近年来被用于人工流产术前软化宫颈。对于卡前列甲酯的使用时间问题，以往文献报道均建议人工流产术前0.5 h或1 h用药，以软化宫颈[5-6]。我院计划生育门诊针对无痛人工流产患者术前阴道置卡前列甲酯，疗效良好。本研究旨在观察延长用药时间对手术效果的影响，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1-6月于我院计划生育门诊自愿要求行无痛人工流产术的女性共1 000例，经彩超证实为宫内早孕，无无痛人工流产禁忌证。所有研究对象无阴道分娩史，年龄20～40岁，既往剖宫产史362例，人工流产史384例，妊娠时间45～65 d，妊娠囊直径2.1～5.1 cm。卡前列甲酯为东北制药总厂生产，剂型为0.5 mg/枚，商品名卡孕栓。

1.2 方法 所有研究对象随机分成5组，每组200例。试验组：A组：术前1 h阴道后穹窿置卡孕栓0.5 mg；B组：术前1 h阴道后穹窿置卡孕栓1 mg；C组：术前2 h阴道后穹窿置卡孕栓0.5 mg；D组：术前2 h阴道后穹窿置卡孕栓1 mg；对照组：E组：术前不用卡孕栓。五组间年龄、妊娠天数、剖宫产史等一般情况差异无统计学意义(见表1)。术前完善相关辅助检查，明确无手术及麻醉禁忌证，术前6 h禁食水。排空膀胱后入手术室，患者取截石位，开放静脉通路，心电监护，吸氧，常规消毒铺巾后静脉注射丙泊酚2.5 mg/kg，以20～30 s匀速注入，患者深睡后行人工流产术，术中持续吸氧，维持适当的麻醉深度。两组均采用国产电动人工流产负压吸引器进行常规手术，吸管粗细、负压大小均根据孕周选择，所有手术均为同一人操作。术中判定宫颈软化情况、子宫收缩情况及术中阴道流血量。卡孕栓阴道放置后常见不良反应有腹痛、腹泻、恶心及呕吐等，观察不良反应出现的时间及程度。

表1 各组间一般情况比较

1.3 判定标准 (1)宫颈软化判定：满意：6号(及以上)吸头能无阻力通过宫颈内口；一般：5号(及5.5号)吸头能无阻力通过宫颈内口；较差：需5号以下扩张棒扩张宫颈管后手术。(2)术中出血量判定：收集术中吸出物，滤除妊娠组织后用试管测量出血量。(3)不良反应判定：患者阴道放置卡孕栓后2 h内呕吐次数>10次，或腹泻次数>10次，或根据WHO的疼痛分级[7]，腹痛达到Ⅱ度及以上疼痛均判定为严重不良反应。

2 结果

2.1 不同分组间宫颈软化情况比较 对照组中有148例(74%)手术时需要5号以下的扩张棒顺序扩张宫颈后进行手术，38例(19%)需5号或5.5号扩张棒开始顺序扩张后进行手术，仅有14例不需扩张，6号吸头可以直接探入宫腔进行手术。在应用卡孕栓后，D组宫颈软化程度最满意，176例(88%)不需扩张可以直接手术，仅有8例(4%)扩张效果较差，软化效果明显好于其他三个试验组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组与C组之间宫颈软化效果没有明显差异，但两组软化效果均明显好于A组(见表2)。

2.2 不同分组间术中出血量及子宫收缩情况比较 对照组平均术中出血量为21.6 mL，在使用卡孕栓后，除A组外，三个试验组平均术中出血均明显低于对照组(P<0.05)。D组术中平均出血量为13.2 mL，明显低于其他3个试验组(P<0.05)。见表3。记录各组手术前后子宫腔长度，用手术前的宫腔长减去手术后的宫腔长，得到宫腔缩短值，以提示子宫收缩情况，结果显示，所有试验组宫缩情况均好于对照组(P<0.05)，而D组宫缩情况好于其他3个试验组。

表2 各组间宫颈软化程度比较

注：与E组比较，*P<0.05;与A、B、C组比较，#P<0.05

表3 各组间术中出血量及子宫收缩情况比较

注：与E组比较，*P<0.05;与A、B、C组比较，#P<0.05

2.3 不同分组间不良反应比较 阴道放置卡孕栓后，多数患者出现不同程度的不良反应，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现时间多在放置后30 min至1 h左右。多数患者对所出现的轻度不良反应可以耐受，严重不良反应较少见。根据我们的统计，D组严重不良反应最多，共出现24例(12%)严重不良反应。A组严重不良反应最少，共出现14例(7%)。但经统计分析，四组间出现严重不良反应的百分比比较差异无统计学意义(见表4)。

表4 各试验组间不良反应比较

3 讨论

3.1 卡孕栓用于无痛人工流产术前软化宫颈疗效确切 卡前列甲酯商品名卡孕栓，又名PG05，是我国研制合成的前列腺素F2α(PGF2α)衍生物，即15-甲基PGF2α甲酯，经粘膜吸收快，血中半衰期为30 min。药理作用为使胶原分解酶活性增加，使胶原纤维分解胶原束间隙扩大，宫颈松弛、软化而变短，用于扩张宫颈，不良反应较天然前列腺素轻[8]，同时能直接作用于子宫平滑肌细胞，促进其收缩[9-10]。近年来，卡孕栓广泛用于人工流产术前软化宫颈及术中促进子宫收缩止血，但应用时间及剂量一直是讨论的热点[11-12]。本研究根据阴道上药时间不同及应用卡孕栓剂量不同进行统计分析，结果显示，术前1 h阴道放置卡孕栓0.5 mg即有明显的宫颈软化效果，而不同试验组间比较，术前2 h阴道放置卡孕栓1 mg，宫颈软化程度满意率最高，达到88%，明显高于其他试验组，除个别宫颈坚韧患者外，绝大多数患者术前不需机械扩张宫颈而可以直接手术，缩短了手术时间，同时降低手术难度。而对于那些软化效果不甚满意的患者，术前阴道放置卡孕栓后，也为进一步机械扩张做好准备。

3.2 延长卡孕栓术前放置时间可减少人工流产术中出血量 人工流产术中组织学检查发现,人工流产术中宫颈的机械性扩张可以造成宫颈结缔组织的损伤[13]，而人工流产术中绒毛组织剥离后，子宫平滑肌收缩可有效闭合宫腔内开放的血窦，因此，宫颈结缔组织损伤程度及子宫收缩的好坏将影响人工流产术中出血量。术前阴道内放置前列腺素类药物，对于宫颈软化、减少宫颈损伤发挥着重要作用[14]，而卡孕栓经阴道吸收后，可直接作用于子宫平滑肌细胞，增加平滑肌细胞兴奋性，促进子宫收缩。本试验研究结果显示，术前2 h阴道放置卡孕栓1 mg，可以达到最优的减少术中出血的效果。因此,对于存在影响子宫收缩的因素，如子宫肌瘤、哺乳期、剖腹产术后时间短等情况时，建议术前2 h阴道放置卡孕栓。而对于子宫腺肌症合并妊娠者，为避免术后子宫过度收缩而引起剧烈腹痛[15]，则建议减少卡孕栓用量。

3.3 人工流产术前应用卡孕栓能简化手术，减少并发症的发生 哺乳期、剖宫产术后时间小于6个月合并妊娠的患者，子宫较软，人工流产术中子宫损伤风险较大。术前2 h阴道放置卡孕栓后，宫颈明显软化，无需械扩张宫颈，避免了扩张宫颈过程中损伤子宫的风险。同时,卡孕栓能有效促进子宫平滑肌收缩，改变子宫过软的状态，减少吸宫过程中吸头造成子宫穿孔的风险。

另外，本研究发现，不同试验组间严重不良反应出现的几率差异无统计学意义，提示严重不良反应的出现与不同病人对前列腺素的敏感性有关，而与上药时间及剂量没有明显关联。绝大多数不良反应不需特殊处理。

综上所述，人工流产术前1 h阴道放置卡孕栓1 mg，软化宫颈疗效确切，能简化手术并有利于进一步机械性扩张宫颈。而提前至术前2 h阴道放置卡孕栓能达到更好的软化宫颈、减少术中子宫出血的效果，且不增加严重不良反应出现的几率。因此,建议针对存在子宫过度倾曲、哺乳期、剖宫产术后时间小于6个月或子宫肌瘤等高危因素合并妊娠的患者，可延长术前阴道上药时间以利于手术进行。

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Effect of prolong using carboprost methylate per vagina before painless induced abortion

WANG Yu,YANG Qing,CHEN Gui-lan,HAO Ying-ying

( Department of Obstetrics & Gynecology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To use carboprost methylate per vagina before painless induced abortion in different dosage and different time to survey its effect on the operation.Methods A total of 1 000 women，who were in pregnancy 45～65 days and required painless induced abortion of their own free will from January to June in 2012 at family planning clinics of our hospital，were randomly divided into five groups，200 cases in each group.Group A:0.5 mg carboprost methylate per posterior fornix 1 h before operation;Group B:1 mg carboprost methylate per posterior fornix 1 h before operation;Group C:0.5 mg carboprost methylate per posterior fornix 2 h before operation;Group D:1 mg carboprost methylate per posterior fornix 2 h before operation;Group E:no preoperative medication.All patients

induced abortion with intravenous anesthesia,then we observed the degree of cervical relax,the amount of bleeding during operation,the contraction of uterine and the side effects.Results 2 hours after using carboprost methylate,the degree of cervical relax in group D was the most satisfactory and better than that of group A,B,C(P<0.05).88% suction could be operated directly without further cervical dilation.The degree of cervical relax in group A,B,C were all better than that of group E(P<0.05).The amount of bleeding during operation of group D was obviously less than that of the other four groups(P<0.05).The side effects of the four groups were of no difference.Conclusion Using carboprost methylate 1 h before operation can cause cervical relax and make the induced abortion easier to dilate by instrument.Using carboprost methylate 2 h before suction make cervical relax better and reduce the amount of bleeding during operation more effectively,without increasing the side effect.

Induced abortion;Carboprost methylate

2013-06-20

中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004