雌激素联合手术治疗对绝经后女性盆底功能障碍盆底肌力和尿流动力学指标的影响

魏 来，朱国智，夏志军

雌激素联合手术治疗对绝经后女性盆底功能障碍盆底肌力和尿流动力学指标的影响

魏 来1,2，朱国智2，夏志军1*

目的 观察雌激素联合手术治疗对绝经后女性盆底功能障碍的治疗效果。方法 将120例绝经后女性盆底功能障碍患者分为雌激素治疗组、手术治疗组、雌激素联合手术治疗组，分别观察各组治疗前后盆底肌力变化，并进行尿流动力学检查。结果 雌激素组与雌激素联合手术组治疗后盆底肌力增加；三组尿流动力学指标明显改善，且雌激素联合手术治疗组优于雌激素治疗组及手术治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 雌激素联合手术治疗绝经后女性盆底功能障碍疗效显著。

雌激素；盆底功能障碍性疾病；盆底功能障碍；尿流动力学；TVT-O

0 引言

盆底功能障碍(Pelvic floor dysfunction,PFD)在绝经后妇女中发病率高达30%～50%，严重影响了中老年女性的健康和生活质量。主要包括盆腔脏器脱垂(Pelvic organ prolapse,POP)和压力性尿失禁(Stress urinary lnconntinence，SUI)，其发生的主要机制为：①分娩等机械牵拉造成的直接肌源性损伤；②衰老、分娩等导致神经支配减少，使盆底肌肉发生失神经退行性变；③神经递质减少或其他原因造成盆底血管病变，血流灌注不足导致肌肉萎缩变性。以上原因导致盆底支持系统功能薄弱，发生盆腔器官的移位。最常见的症状是阴道口脱出块状物，伴或不伴腰部疼痛，长时间站立后加重，平卧可减轻，多合并有压力性尿失禁。研究表明，雌激素具有改善阴道壁的弹性，影响结缔组织代谢和功能，增加盆底肌肉力量等作用[1]。此外，手术治疗是临床上治疗PFD的常用方法[2]。为了明确雌激素联合手术治疗对绝经后女性SUI膀胱功能和尿流动力学指标的影响，本研究采用雌激素治疗、手术治疗及雌激素联合手术治疗PFD患者120例，对其治疗前后盆底肌力和尿流动力学结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月至2013年7月我院妇科盆底病房收治的盆底功能障碍性疾病患者，纳入标准：绝经后患者，根据POP-Q定量评价系统(Plevic organ prolapse quantitive examination)，检查确诊为盆腔脏器脱垂Ⅲ～Ⅳ度，伴有不同程度尿失禁。患者均行巴德全盆底重建术及TVT-O术，排除其他引起腹压增高的疾病，如便秘、慢性咳嗽等，均无雌激素治疗禁忌证(即近期乳腺癌、近期子宫内膜癌、急性肝病、现患栓塞性疾病、不明原因的阴道出血)。最终纳入患者120例(其中6例患者因子宫本身存在病变等原因同时行阴式子宫切除术)，将120例患者随机分为3组，每组40例。第1组采用阴道局部应用雌激素治疗，第2组采用手术治疗，第3组采用雌激素联合手术治疗。三组患者年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 第1组(40例)采用阴道局部应用雌激素治疗：每晚睡觉前借助给药器将雌三醇(商品名：欧维婷)乳膏送到阴道深部，药量为0.5 g，第1周每天1次，第2周隔天1次，第3周隔2 d 1次，第4周起每周2次，共24周。第2组(40例)采用手术治疗：麻醉方法采用全身麻醉，40例患者均行巴德全盆底重建术+TVT-O术。第3组(40例)采用雌激素联合手术治疗：40例患者均在全麻下行巴德全盆底重建术+TVT-O术，术后每晚睡前阴道消毒后借助给药器将雌三醇乳膏送到阴道深部，用量、用法同上。用药期间定期检查子宫内膜厚度及乳腺，以确保应用雌激素的安全性。

1.3 盆底肌力检测 盆底肌力测定:按国际通用的会阴肌力测试法(GRRUG),将盆底肌力分为6个级别,采用法国神经肌肉刺激治疗仪(PHENIX)测定盆底肌力。患者阴道肌肉收缩持续0 s肌力为0级,持续1 s肌力为Ⅰ级，持续2 s肌力为Ⅱ级，持续3 s肌力为Ⅲ级，持续4 s肌力为Ⅳ级,持续5 s或>5 s肌力为Ⅴ级[3]。

1.4 尿流动力学检查 所用仪器为多通尿流动力学分析仪(Andromeda公司，Ellipse型)。尿流动力学主要检查指标包括：最大尿流率(Qmax)、最大尿道压(MUP)、最大尿道闭合压(MUCP)、腹压漏尿点压力(ALPP)。尿流率测定：在膀胱最大容量下，在尿流量测定仪上排尿，了解Qmax的参数。然后常规消毒后，经尿道向膀胱插入10 F双腔测压管。在直肠内放置带有气囊的测压管以测定直肠内压(测定腹压变化)。膀胱测压：膀胱测压介质为生理盐水，灌注速度为50 mL/min，至强烈尿意时停止灌注，嘱患者排尿。尿道测压：行尿道压力测定前排空膀胱，在恒速尿道灌注和恒速牵引下(分别为2 mL/min和0.2 cm/s)测定尿道各部压力。腹压漏尿点压力(ALPP)：测定患者如果无尿急及逼尿肌不稳定，膀胱充盈至200 mL。此时要求患者缓慢屏气以提高腹压，至有尿自导尿管周围流出，此时膀胱内压即为ALPP。

1.5 统计学处理 用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，数据比较采用t检验；计量资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 雌激素联合手术治疗对绝经后女性PFD盆底肌力的影响 治疗前后盆底肌力测定结果见表1。单纯雌激素治疗组和雌激素联合手术治疗组患者治疗后肌强度均有明显的恢复，两组患者的有效率分别为87.5%和82.5%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。单纯手术治疗组有效率为10%，手术治疗后肌强度恢复不明显(P>0.05)。

2.2 雌激素联合手术治疗对绝经后女性PFD尿流动力学指标的影响 治疗前后尿流动力学指标测定结果见表2。三组患者治疗后Qmax、MUP、MUCP、ALPP增加(P<0.05)，且雌激素联合手术治疗组优于单纯雌激素治疗组和单纯手术治疗组(P<0.05)。

表1 三组患者治疗前后盆底肌力测定结果(例)

注：组间比较，P<0.05

表2 三组患者治疗后12周尿流动力学指标测定结果

注：与治疗前比较，*P<0.05，与雌激素联合手术治疗比较，△P<0.05

3 讨论

PFD是尚未很好解决的临床难题，尤其是SUI，不但严重影响患者生活质量，而且由于膀胱高压、尿液反流，从而导致肾脏损害，肾功能衰竭。女性盆腔器官正常位置的维持需要盆底多层肌肉、筋膜及子宫韧带解剖和功能的正常，这些肌肉、筋膜及韧带维持着排尿、排便、性功能等多项生理功能[1]。当盆底这些组织退化、损伤、发育不良或其他疾病引起其张力减低等均可引起支持功能减弱，使盆腔器官发生移位，从而发生盆腔脏器脱垂[1]。对于PFD的治疗，一般分为手术治疗与非手术治疗。轻中度患者一般采用保守治疗，然而对于盆腔脏器脱垂达Ⅲ度及以上的患者，由于盆腔器官发生解剖移位比较大，手术往往是唯一有效的治疗方法。全盆底重建术作为一种新型的手术方式，依据“盆底整体理” 、“ 三个水平理论”及“吊床假说” 理论发展而成，是利用聚丙烯补片，经过加强前盆腔耻骨宫颈韧带、中盆腔盆筋膜腱弓和后盆腔骶棘韧带，达到前、中、后盆腔的重建，全面修补盆底功能的缺陷[5-6]。然而所有手术只是解决了解剖结构的异常，但对造成解剖异常的盆底肌肉、神经的损伤这一根本原因没有得到实质上的纠正，且术后有一定的复发率和并发症[7-9]。多数研究发现，阴道、盆底筋膜、韧带中存在雌激素受体(ER)，说明盆底支持组织是雌激素作用的靶器官，而且绝经前雌激素水平波动不影响ER表达，但绝经后雌激素水平下降对ER有上调作用。泌尿系统与生殖系统不仅在解剖上关系密切，而且在胚胎发育中同源，已经在尿路下段发现有雌激素受体，其在尿道和膀胱三角区的移行上皮中均有表达。雌三醇是一种天然雌激素，对全身作用较弱，主要作用于泌尿生殖道，可促进细胞加速蛋白合成，增加阴道内糖原含量，促进泌尿生殖道上皮增生、表层角化，增加粘膜下静脉丛血供，促进血管新生和损伤愈合，改善阴道壁的弹性，影响结缔组织代谢和功能，增加盆底肌肉力量[10]。此外，雌激素能增加最大尿道闭合压，增加尿道功能长度，可增加尿道平滑肌对α-肾上腺素能刺激的敏感性，提高尿道括约肌的作用，增强尿道粘膜与粘膜下血管的密闭作用,从而可缓解FPD的症状[11]。本研究中通过阴道给药，可避免肝脏的首过效应，主要在局部发生作用，其血中浓度仅为同等剂量口服给药的10%，对乳腺、子宫内膜等组织无明显促增殖作用，因此较为安全。80例应用雌激素的患者中仅7例发生乳房胀痛，但无一例因不良反应而停药，乳腺近红外线检查均无异常。对子宫内膜的影响：文献报道，B超测定正常绝经后萎缩子宫内膜平均厚度2～3 mm，未接受雌激素治疗的妇女子宫内膜厚度>5 mm，提示内膜可能有病变。本研究结果显示，通过阴道给药半年治疗FPD是安全的。此外，通过对120例患者治疗前后盆底肌力和尿流动力学指标的检测，结果表明，雌激素及雌激素联合手术治疗均可改善FPD患者盆底肌力。此外，雌激素和手术治疗均可改善FPD患者尿流动力学指标，且雌激素联合手术治疗效果优于单独治疗，值得临床推广。但因绝经后内源性雌激素缺乏，是否需要长期激素替代治疗，及长期应用是否需要联合应用孕激素防止子宫内膜增生，尚缺乏前瞻性研究。

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Effect of estrogen combined with operation therapy on pelvic floor muscle strength and urine flow dynamics indexs of postmenopausal women with pelvic floor dysfunction

WEI Lai1,2,ZHU Guo-zhi2,XIA Zhi-jun1*

(1.Department of Obstetrics,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,The Central Hospital of Changtu County,Tieling 112501,China)

Objective To observe the effects of estrogen combined with operation in treating postmenopausal women with pelvic floor dysfunction.Methods 120 cases of postmenopausal women with stress urinary incontinence were divided into 3 groups:estrogen group,operation therapy group and estrogen combined with operation therapy group.In the process of treatment,pelvic floor muscle strength and urine flow dynamics were tested.Results The pelvic floor muscle strength and every index of urine flow dynamics of estrogen group and estrogen combined with operation group improved significantly,and group of estrogen combined with operation therapy was better than estrogen or operation therapy(P<0.05).Conclusion Curative effect of estrogen combined with operation on pelvic floor dysfunction of postmenopausal women is remarkable.

Estrogen;Pelvic floor dysfunction;Stress urinary incontinence;Urine flow dynamics;TVT-O

2013-12-06

1.中国医科大学附属盛京医院妇科，沈阳 110004；2.辽宁省昌图县中心医院妇产科，铁岭 112501

国家科技部十二五“重大新药创制”科技重大专项课题(2012ZX09401004);辽宁省科学技术计划项目(2012225017)

*通信作者