介入治疗时机对非ST段抬高急性冠脉综合征左室心功能的影响

袁红梅，温宁笑，徐劲松

介入治疗时机对非ST段抬高急性冠脉综合征左室心功能的影响

袁红梅1，温宁笑2，徐劲松3

目的比较非ST段抬高急性冠脉综合征 (Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)患者在不同时间窗行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)对左室心功能的影响。方法选择NSTE-ACS入院且符合条件入组的患者101例。随机数字表法分为两组，早期(24～48 h)介入治疗组(49例)和延迟(≥48 h)介入治疗组(52例)。比较患者的基本临床特点、冠脉病变情况、治疗经过及结果，术前左室舒张末径(left ventricular end-diastolic diameter,LVDd)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)来评价不同的介入治疗时间窗对术后生活质量、患者心功能及心肌重构的影响。结果两组患者的临床特征、冠脉病变特点、LVDd、LVEF均无统计学意义。术后180 d早期介入治疗组与延迟介入治疗组LVDd [(50.83 ±5.02)vs(52.15±4.79)]、LVEF [(60.98±7.06)vs(57.24±7.08)]相比，早期介入治疗组明显优于延迟介入治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论与延迟介入治疗相比，早期介入治疗有利于急性NSTE-ACS的左室功能恢复，且随着随访时间延长，效果更好。

非ST段抬高；急性冠脉综合征；介入治疗；不同时间窗

对于非ST段抬高急性冠脉综合征 (non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE -ACS)患者，早期经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)优于传统治疗方案[1，2]，已经得到公认。NSTE-ACS是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种类型，近年来， 本病在人群中的发病率不断增高，并且成为发达国家人群致死、致残的主要原因之一。虽然大多数学者认为，早期PCI可以明显改善非ST段升高心肌梗死(Non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)，降低病死率[1，2]，特别是对中高危患者尤其明显，但对早期介入时间窗，目前尚无定论。本研究以拟行介入治疗的NSTE-ACS患者为研究对象，比较不同介入治疗时间窗对患者左心功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择自2011-01至2012-03由南昌大学第二附属医院急诊收入的、且均符合ACC/AHA 2007关于急性NSTEMI的诊断标准的NSTE-ACS患者101例，随机数字表法分为两组，早期(24～48 h)介入治疗组和延迟(≥48 h)介入治疗组。经医院伦理委员会批准，并由患者本人或家属签署知情同意书。早期介入治疗组49例，男37例，女12例，平均(58.9±11.2)岁;延迟介入治疗组52例，男36例，女16例，平均(57.3±12.3)岁。

1.2 两组临床资料特征 两组患者的性别、年龄、危险因素(糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟史、冠心病家族史)、既往用抗栓药等情况比较差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 非ST段抬高急性冠脉综合征两组患者基本临床特征比较 (例)

1.3 入选标准 (1)胸痛持续超过20 min；(2)心电图2个连续导联ST段下移≥1 mm或T波双支对称、深倒置或任何动态性的ST改变；(3)心肌酶学或肌钙蛋白明显升高呈AMI酶学变化规律;(4)发病在24 h之内;(5)能够在最近一次症状发作24 h内随机分组。

1.4 排除标准 (1)心电图表现ST段抬高；(2)合并有严重脏器衰竭或近期内有重大手术史或外伤或患有其他出血性疾病等各种不适合进行血管重建治疗患者；(3)合并其他严重疾病，预期寿命小于6个月；(4)血流动力学不稳定/严重心律失常患者；(5)发病前曾有心脏介入治疗史：(6)不适合行急性介入治疗手术的患者或者拒绝手术以及急诊手术失败的患者。

1.5 方法

1.5.1 观察指标 所有入组患者于术前、术后30 d、术后180 d分别行心脏超声和心电图检查。所有心脏超声检查均由经验较丰富的同一高年资医师完成，使用PHILIP 7500彩色心脏超声仪测量左心室舒张末内径，并采用双平面Simpson方法计算左室射血分数，为减少测量中的差异，每个患者至少测量2次。

1.5.2 用药情况 两组患者如无禁忌证均予以药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀类降脂药、ACEI、β受体阻滞药等。术前所有介入治疗患者均给予负荷量阿司匹林300 mg口服，氯吡格雷300 mg口服，术后常规给予阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷抗凝等治疗。

2 结 果

2.1 冠脉造影结果及冠脉病变情况 两组患者的冠状动脉造影显示：梗死部位，梗死相关动脉(infarct-related artery,IRA)分布、病变血管总数、病变程度差异无统计学意义(表2)。

表2 非ST段抬高急性冠脉综合征两组冠脉造影结果及冠脉病变情况 (n;%)

2.2 左室功能情况指标比较 早期介入治疗组、延迟介入治疗组患者术前，术后30 d ， LVDd、LVEF比较差异无统计学意义。术后180 d早期介入治疗组LVDd，LVEF与延迟介入治疗组对比，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 非ST段抬高急性冠脉综合征两组患者之间左心室功能指标比较 ±s)

注：与延迟介入治疗组比较，①P<0.05

3 讨 论

ACS是由于心肌缺血缺氧引起的一组临床症状，临床上主要根据心电图ST段是否抬高将其分成STE-ACS和NSTE-ACS两大类，前者绝大多数为STEMI，后者包括不稳定心绞痛(unstable angina,UA)和非ST段抬高心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)[5]。目前，大多数学者认为，NSTEMI主要以血小板血栓为主，造成冠状动脉的急性次全闭塞或虽然完全闭塞，但远端已有侧支循环出现，心电图表现为ST段不抬高。其病理过程是在冠状动脉粥样硬化的基础上出现不稳定斑块破裂，同时大量活性物质释放，导致血小板黏附聚集及血栓形成，富含血小板的白色血栓的形成使管腔内径急剧减小甚或次全闭塞；同时血小板进一步激活并释放血管活性物质，诱发冠状动脉痉挛从而更加剧病理过程。目前大多数学者认为，70%左右的患者冠状动脉并没有完全被血栓堵塞，只是暂时性使冠状动脉出现闭塞，而呈现暂时性心肌缺血并无持续性的ST段抬高，称为UA/NSTEMI，另30%的患者表现为冠状动脉完全闭塞，导致心肌持续性缺血缺氧，出现持续性ST段抬高，称为ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)[6]。UA/NSTEMI患者的治疗目的是恢复心肌血供，改善再发或持续的心肌缺血，预防并发症的发生，防止疾病发展成更严重的心肌梗死或死亡，对于NST-EACS患者目前最常用的治疗方案主要有药物治疗、介入治疗、外科手术搭桥等3种。NSTE-ACS患者在药物治疗策略上主张抗栓治疗而不宜溶栓治疗，否则会增加出血并发症和斑块内出血的危险，从而增加患者的病死率[5，6],对此类患者应注意稳定斑块、抗栓、抗缺血治疗。虽然药物治疗对斑块的稳定起到非常重要的作用，也能缓解患者的症状，但却不能从形态学上改善管腔狭窄，仍存在着较高的再次缺血、再次梗死和猝死的风险，所以介入治疗已成为当前的冠状动脉粥样硬化性心脏病的主流治疗策略。

对于NSTE-ACS患者的治疗策略，目前仍存在争议，但越来越多的大型临床试验肯定早期介入治疗优于传统治疗方案，因为前者能迅速开通闭塞冠脉恢复心肌供血[3，4]。此前也做了许多大规模的临床试验，但干预治疗时间窗跨度很大[6，7]。本研究以NSTE-ACS患者为研究对象，且根据行介入治疗的时间分为早期(24～48 h)介入治疗组和延迟(≥48 h)介入治疗组，在按照指南正规药物治疗的基础上，对两组患者进行研究。通过30 d及180 d随访，比较患者的LVDd、LVEF来评价不同的介入治疗时间窗对术后生活质量、患者心功能及心肌重构的影响，为NSTE-ACS患者介入治疗时间窗选择提供更加客观的依据。

本研究结果显示，早期PCI可以改善NSTEMI患者的左室舒张末径，增加左心室射血分数，早期PCI改善左心室功能可能是通过早期介入治疗增加了NSTEMI患者的心肌供血，使虽然存活但无收缩或收缩功能差的冬眠心肌得到再灌注，从而改善濒死心肌、顿抑心肌的血流，使心肌功能可能得到尽早的恢复，提高患者的生活质量，改善预后，且随着随访时间延长，反映出更好的效果。Negassa等[8]研究表明，NSTE-ACS患者晚期心功能的变化预后还与接受心肌再灌注的时间早晚有关。尽早对NSTE-ACS患者恢复血供可能有利于清除心肌局部的炎性因子，从而降低了炎性因子对心肌的刺激，减少局部炎性对心肌细胞的损害，从而达到延缓左室重构[9]。故早期开通闭塞血管，恢复血流，改善心肌供血，减少梗死面积，有利于防止左室重构。

目前，本研究还存在一定的局限性，主要是入选病例样本量较少，并且随访时间较短，仍需要大样本的临床研究继续来证实。

[1] 李建军．他汀类药物治疗急性冠脉综合征的抗炎机制[J]．临床内科杂志，2006，23(1)：8-11．[2] Antithrombotic Trialists’ collaboration．Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death myocardial infarction, and stroke in hish risk patients[J]．BMJ，2002，324(7329)：71-86.

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[6] 肖广贵，阿力木江.小剂量盐酸替罗非班治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征的疗效和安全性观察[J].武警医学,2011, 22 (8):704-705.

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[8] Negassa A，Monrad E S，Srinivas V S．A simple prognostic classification model for postprocedural complications after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction(from the New York State percutaneous coronary intervention database)[J]．Am J Cardiol，2009,103(7)：937-942．

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(2013-08-27收稿 2014-03-19修回)

(责任编辑 郭 青)

Effectsofleftventricularcardiacfunctionwithnon-STsegmentelevationacutecoronarysyndromeundergoingearlyordelayedpercutaneouscoronaryintorvention

YUAN Hongmei1,WEN Ningxiao2, and XU Jingsong3. 1.Departent of Out-clinial, 2.Department of Oncology, Jiangxi Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces,Nanchang 330030,China, 3.Department of Cardiology, Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330010,China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy among the patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) who have undergone percutaneous coronary intervention (PCI) at the different time windows, and to investigate the left ventricular cardiac function undergoing the interventional therapy at the different time windows.Methods101 eligible patients admitted into hospital due to NSTE-ACS were recruited Randomized grouping study was used. All patients eligible and having agreed to undergo the interventional therapy were divided into two groups by means of random number table, i.e. early (24-48 h) interventional therapy group(49 cases)and delayed (≥48 h) interventional therapy group(52 cases), their basic clinical characteristic pathological changes and therapeutic processes were compared. And as a result of comparsion of their blood flow ,LVDd and LVEF in the two groups after treatment, the effects on their living quality, cardiac function and myocardial remodeling after interventional therapy at the different time windows were assessed.ResultsThe clinical characteristics, coronary pathological changes, intraoperative complications, incidence of postoperative cardiac insufficiency, preoperative LVDd [(50.83±5.02)vs(52.15±4.79)] and LVEF [(60.98±7.06)vs(57.24±7.08)] among the patients of the two groups undergoing interventional therapy were of no statistical difference. The preoperative LVDd was not significant in the early interventional therapy group and the delayed interventional therapy group. As shown in the results 180 days after intervention, the interventional therapy group had better LVDd with statistical significance (P<0.05).ConclusionsAs compared with the delayed interventional therapy group, the early interventional therapy of NSTE-ACS improves the clinical symptoms, shortens the hospital stay and restores the left ventricular function significantly. With the follow-up prolonged, the left ventricular function and ejection fraction are significantly improved.

non-ST-elevation；acute coronary syndromes; different time window; invasive strategy

袁红梅，硕士，副主任医师，E-mail:909017373@qq.com

330030南昌，武警江西总队医院:1.门诊部，2.肿瘤科;3.330006,江西南昌大学第二附属医院心内科

徐劲松，E-mail： xujingsong636@sohu.com

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