后路环形减压治疗胸椎椎间盘突出伴骨化的疗效

王善夫，李光磊，李怡然，王立刚

后路环形减压治疗胸椎椎间盘突出伴骨化的疗效

王善夫1，李光磊2，李怡然1，王立刚1

目的探讨经后路环形减压植骨融合内固定术治疗胸椎椎间盘突出伴骨化的可行性、安全性、有效性。方法25例胸椎椎间盘突出伴骨化患者在我院接受经后路环形减压植骨融合内固定术。病变节段：T4/5、T5/62例，T6/71例，T8/92例，T9/104例，T10/116例，T11/128例,根据日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分及Otani评分系统对手术疗效进行评估。结果手术时间(175.7±12.4) min，术中出血量(630.8±33.7)ml，5例术中发生脑脊液漏，经治疗后愈合；1例术后双下肢肌力逐渐降低，考虑伤口内血肿形成，给予清创后肌力恢复至术前水平。JOA评分由术前的6.3±2.1，恢复为术后3个月的9.4±3.0，以及末次随访时的9.7±3.3，手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访时根据Otanni评分获优13例，良8例，可3例，差1例，优良率为84.0%。术后随访15～34个月，随访期间未出现神经症状加重及脊柱不稳等情况发生。结论经后路环形减压植骨融合内固定术治疗胸椎椎间盘突出伴骨化可获得较好的临床效果，术中需注意脑脊液漏的发生。

胸椎；椎间盘突出症；环形减压；疗效分析

胸椎椎间盘突出伴骨化是较罕见疾病，仅占整个脊椎椎间盘突出症的0.25%～0.75%[1]；由于该病早期缺乏典型的临床表现，故诊断困难。随着医学影像诊断技术的不断进步与发展，尤其是螺旋CT与高分辨率MRI的临床应用，明显提高了该病的确诊率。手术是有效治疗手段，其术式也较多，如后路椎板切除减压髓核摘除术[1]、胸膜外经肋骨横突椎间盘摘除术、经关节突入路椎间盘摘除术等[2,3]，每种术式均有其特有的优点和缺点。丁文元等[4]采用单侧后外侧入路髓核摘除内固定的方法治疗单纯胸椎间盘突出症，术中可避免对脊髓的牵拉，优良率达到89.47%。针对胸椎间盘突出伴骨化的疾病特点，我院2008-02至2010-10我院采用经后路环形减压植骨融合内固定术治疗该病25例，效果较好。

1 对象与方法

1.1 对象 25例中，男11例，女14例；年龄41～69岁，平均57.3岁；病程10～31个月，平均16.3个月。病变节段：T4-5、T5-62例，T6-71例，T8-92例，T9-104例，T10-116例，T11-128例。诊断主要依据以下3点：(1)下肢无力、麻木、背痛、大小便功能障碍、足底踩棉感、下肢放射痛(与行走无明显关系)；(2)下胸段脊髓压迫综合征或出现下肢上运动神经元损伤表现；(3)影像学检查提示，存在相应水平的脊髓受压和胸椎椎间盘突出。

1.2 症状与体征 患者多具有起病隐匿，症状呈进行性加重；88.0%(22/25)的患者以下肢麻木、无力、行走困难为主，68.0%(17/25)存在背部疼痛、肋间神经痛及胸腹部束带感，52.0%(13/25)伴括约肌功能障碍，小便无力、便秘等症状。术前Otanni评分：优3例，良10例，可8例，差4例。

1.3 影像学检查 均常规行X线片、CT扫描及MRI检查。CT矢状位可见病变椎间隙后缘有高密度影凸向椎管，冠状位多见椎体后缘有结节状骨化物自前方凸入椎管；MRI检查可见低信号突出物从前方凸入椎管，脊髓、神经受压。

1.4 手术方法及术后措施 所有手术均由同一小组共同操作完成。全身麻醉成功后取俯卧位，C形臂X线机定位准确后，采用后正中切口，分离显露病变部位棘突、椎板及毗邻的上下关节突。先于病变间隙上下置入椎弓根螺钉，连接钉棒，薄刃磨钻将椎板去薄，后以椎板钳“蚕食法”咬除椎板；咬除双侧关节突关节，从侧方充分显露突出、钙化的椎间盘组织，脑棉片保护好脊髓及神经根后从外侧将椎间盘切除，只留椎间盘后方钙化组织，用神经剥离子分离突出、钙化的椎间盘与硬膜间的粘连，以反向刮匙和小骨刀轻轻将钙化的椎间盘刮入椎间隙内，再从侧方取出；铰刀将椎间隙刮出新鲜骨面后植入自体骨粒并置入椎间融合器，钉棒加压内固定。硬膜撕裂者给予缝合或明胶海绵压迫破损部位并覆盖人工硬膜。伤口放置负压引流管(硬膜破裂者接正压引流袋)，逐层缝合切口。术后24 h内静点抗生素预防感染，甲泼尼龙40 mg强化治疗3 d，卧床1周后戴胸腰支具下床活动。

1.5 疗效评定方法 手术前后采用JOA脊髓损害评分表，去除手与上肢部分，以躯干感觉2分，下肢运动4分、感觉2分，括约肌功能3分，满分为11分进行评估[5]；末次随访时的神经功能改善率(%)=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(11-术前JOA评分)×100%。根据Otani分级方法评价症状恢复情况：优，术后无症状，活动完全正常；良，轻度无力或痉挛强直，能参加日常工作；可，症状改善，残留反射痛及中度乏力，但参加日常工作有困难；差，术后症状无改善[6]。

2 结 果

25例均顺利完成手术，术中未出现神经症状加重及脊髓损伤。手术时间85～230 min，平均(175.7±12.4) min；术中出血450～1100 ml，平均 (630.8±33.7) ml； JOA评分由术前的6.3±2.1，恢复为术后3个月的9.4±3.0以及末次随访时的9.7±3.3，手术前后比较，差异有统计学意义(F=10.9362,P<0.001))，末次随访时神经功能改善率平均为(71.43±18.2)%。末次随访时根据Otani分级方法，本组优13例，良8例，可3例，差1例，优良率为84.0%，与术前比较差异有统计学意义(表1)。随访15～34个月，平均16.2个月，随访期间未出现神经症状加重、内固定物松动、移位、断裂及脊柱不稳等情况发生。典型病例手术前及术后1年影像资料见图1。

5例因硬膜撕裂发生脑脊液漏，背侧撕裂者以6-0丝线缝合，腹侧撕裂者填塞明胶海绵，均再行人工硬膜覆盖破损部位；其中4例伤口一期愈合，1例脑脊液渗漏量较多，皮下形成假性囊肿，拔除引流管后改腰大池引流，切口加压包扎16 d后停止渗漏。1例术后24 h时出现双下肢肌力逐渐降低，腱反射减弱，病理征阴性，考虑伤口内血肿形成，给予清创+血肿清除后肌力恢复至术前水平。

表1 后路环形减压植骨融合内固定术治疗胸椎椎间盘突出伴骨化手术前后患者Otani分级变化

注：手术前后比较，Z=-3.154，P<0.01

图1 后路环形减压植骨融合内固定术治疗胸椎椎间盘突出伴骨化手术前后影像

3 讨 论

3.1 病因及节段分布 胸椎椎间盘突出伴骨化多出现于中老年人群，主要由于胸椎间盘在退行性改变的基础上遭受轻微外伤所致，部分患者合并椎间盘骨化和周围骨赘形成，成为硬性突出[1]。程立明等[7]通过回顾性分析，发现下胸段(T10～L1)的发病率最高，占总数的70.9%。杨大龙等[2]发现，下胸段(T9～12)椎间盘突出的患者比例更高，达到总数的81.8%(18/22)。该病的具体诱因目前仍不清楚，国内外专家多认为是椎间盘退变和生物力学因素共同作用的结果，而下胸椎是胸椎生理性后凸变为腰椎前凸的移行部，椎间盘所受应力较大，故容易发生退行性改变[7]。此外，第11、12肋骨呈游离状态，这样就增加了T11、12椎体的活动度，在剪切应力及旋转外力的作用下椎间盘容易发生损伤[1]。在本研究中，共18例突出部位发生在T9～12节段，占总数的72.0%(18/25)，与上述文献中的数据类似。

3.2 手术治疗 治疗的关键在于如何彻底地解除脊髓前方的骨性压迫，同时减少脊髓神经损伤。目前治疗胸椎间盘突出症的术式较多，如后路椎板切除减压胸椎间盘切除术[1]、胸腔镜胸椎间盘切除术、经肋横突、经椎弓根和经关节突后外侧入路胸椎间盘切除固定术[8,9]。由于胸髓两侧齿状韧带的固定及胸椎的生理性后凸，使得单纯椎板切除术后脊髓向后漂移的距离不会太大，术后效果往往不理想；而在此基础上加以改良的椎板减压髓核切除术需要向一侧牵拉脊髓和神经根，从后方暴露出突出的椎间盘进而将其切除，而术中对脊髓的牵拉容易引起医源性脊髓损伤。胸腔镜手术具有微创、易恢复等优点，但对于伴有椎间盘骨化者，较小的操作空间下往往不能将致压物彻底切除。

经肋横突、经椎弓根和经关节突后外侧入路胸椎间盘切除固定术是目前应用较多的术式，其优点在于无需通过胸腔，因此避免了血气胸、脑脊液胸腔漏、胸腔感染等胸部并发症的发生；从脊髓侧方解除压迫，避免了术中对脊髓的牵拉，增加了手术的安全性[3,8-11]；创伤较经胸腔入路和胸膜外入路要小，出血量少[8]。丁文元等[4]采用单侧后外侧入路对胸椎椎间盘突出患者进行治疗，此术式亦是经关节突入路的一种改良，术中半椎板及关节突的切除可避免摘除前方髓核时对脊髓产生过度牵拉，术后未出现神经症状加重患者。在本研究中，采用后路环形减压植骨融合内固定术是充分根据该病的压迫特点，行后方全椎板及双侧的关节突切除可从双侧切除骨化物，使减压更彻底。先切除后方的椎板，使脊髓适当后移，咬除双侧关节突关节后从后侧方进行骨化椎间盘的刮除，从而使脊髓达到360°环形减压，最后通过椎间植骨和内固定物置入来维持减压节段的稳定性。本组患者术后神经受损症状均有不同程度改善，JOA评分均较术前有明显恢复，根据Otani分级法其优良率为84.0%；在脊柱序列获得持久稳定的同时，局部后凸亦得到改善，避免局部后凸畸形所引起的神经症状再次加重。

3.3 术中、术后并发症处理 脑脊液漏是脊柱手术中最易发生的并发症，发生率为4.6%～21.1%[2-4,8-12]，主要与硬膜与周围韧带及骨化物粘连、手术器械损伤等因素有关。多数硬膜撕裂患者局部经丝线缝合后可愈合，部分经加压包扎及穿刺抽液后渗漏可逐步减少，对渗漏时间长，渗漏量多，有颅内感染倾向者可行腰大池置管引流。李波等[12]对26例脑脊液漏患者行腰大池置管持续引流，经过平均7.2 d的置管时间后硬膜损伤部位均停止渗漏。在本研究中，5例发生脑脊液漏，经适当处理后效果较好。

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(2014-04-15收稿 2014-06-08修回)

(责任编辑 武建虎)

Clinicalefficacyofposteriorcirculardecompressiontotreatthoracicdiskherniationcombinedwithossification

WANG Shanfu1, LI Guanglei2, LI Yiran1, and WANG Ligang1.

1.Department of Orthopedics，2. Department of General Surgery, Hospital of Corps 8640, Chinese People’s Armed Police Forces, Dingzhou 073000, China

ObjectiveTo investigate the clinical outcomes of posterior circular decompression to treat thoracic disk herniation combined with ossification.MethodsTwenty-five patients who had thoracic disk herniation combined with ossification underwent the procedure of posterior circular decompression. The lesion segment was T4/5、T5/6in 2 cases, T6/7in 1case, T8/9in 2 cases, T9/10in 4 cases, T10/11in 6 cases and T11/12in 8 cases. The postoperative curative effect was measured by JOA score and Otani scoring system.ResultsThe average operative time was (175.7±12.4) min with a mean blood loss was (630.8±33.7) ml. Five patients exhibited intraoperative cerebrospinal fluid leakage, and recovered after treatment. One case developed wound hematoma and recovered after an emergency debridement. Compared with the preoperative level (6.3±2.1), the JOA score had a significant recovery at 3 months (9.4±3.0) and at the last follow-up (9.7±3.3)(P<0.05). The Otani score at the last follow-up was excellent in 13 patients, good in 8 patients, fair in 3 patients, and poor in 1 patient, and the good response rate was 84.0%.ConclusionsThe posterior circular decompression in treating thoracic disk herniation combined with ossification can obtain good clinical results. However, attention should be paid to avoid cerebrospinal fluid leakage.

thoracic vertebra；thoracic disk herniation；circular decompression；analysis of effect

王善夫，本科学历，主治医师，E-mail：doctors001@163.com

073000定州，武警8640部队医院：1.骨科，2.普外科

王立刚，E-mail:wangligang2014@yeah.net

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